ベトナムにおけるHIV感染児に対するグループピアサポートの評価

主な目的 強化された治療サポートを比較するランダム化比較試験（RCT）デザインを使用して、アドヒアランス、ウイルス学的治療の失敗、HIV 薬剤耐性の発達、および身体的発達に関連して、HIV 感染児に対するピアサポートが抗レトロウイルス治療（ART）に及ぼす影響を研究すること（ETS）と従来の治療（CT）。

具体的な目的

1. 臨床的および社会経済的指標と関連して、血液中のHIVウイルス量を使用して、6か月を超えてARTを受けている小児におけるウイルス学的治療失敗の割合と危険因子を評価する。
2. ARTを受けている0～12歳のHIV陽性児520人を募集し、強化治療支援（ETS）または従来型治療（CT）のいずれかに無作為に割り付ける。
3. 36 か月の追跡期間中 6 か月ごとに、ART アドヒアランス、CD4+ T 細胞数、HIV ウイルス量、臨床状態、身体的および認知的発達 AIDS 関連事象および/または死亡率をモニタリングします。
4. 主要評価項目であるウイルス学的治療の失敗および特定のART変異、ならびに副次評価項目である免疫学的不全、ARTアドヒアランス、身体的および認知的発達、および死亡率および/またはAIDS事象に関して、CTと比較したETSの効果を評価する。
5. ETS と CT を比較して費用対効果評価を実施します。

これは、ハノイの国立小児科病院とホーチミン市の 2 つの主要な小児科病院を含む多施設共同研究です。 ART を受けている 520 人の HIV+ の子供からなる研究集団がこれらの病院から募集されます。 ART の対象児を選択する理由は、ART 開始後に治療支援をうまく開始できるかどうかを確認するためです。 各 HIV+ 患者は WHO のガイドラインに従って検査されます。 HIV陽性の子供は、HIV感染の臨床病期分類、日和見感染、結核の証拠を含む完全な身体検査を受けます。 臨床検査には、全血球数、CD4+ T 細胞数 (5 歳未満の小児の場合は CD4 %)、ExaVirR ウイルス量および肝酵素を使用したウイルス量が含まれます。 示されている場合 (例: 長引く咳および/または発熱) 胸部 X 線検査、AFB のための喀痰顕微鏡検査が行われます。

HIV+患者の日和見感染症は国のガイドラインに従って治療されます。 HIV+の子供とその保護者はカウンセリングと臨床フォローアップを受けます。 結核（TB）は国家結核プログラムと協力して管理されます。

包含基準と除外基準については以下で説明します。 募集された患者は、年齢、性別、特定された危険因子に従って層別化され、その後、2 つの異なる治療戦略 a) 強化治療サポート (ETS) 戦略 (後述) と従来の治療 (CT) に無作為に振り分けられます。 2 つの戦略の下で治療を受けた患者は、(i) ウイルス学的治療の失敗、(ii) 患者の治療戦略の順守、(iii) 身体的発達、および (iv) 死亡率とエイズ事象に関して比較されます。 すべての患者に対する最初の投薬計画には、スタブジンまたはAZT、ラミブジン、ネビラピン、またはエファビレンが含まれます。 すべての処置、治療、副作用の追跡調査は国のガイドラインに従って行われます。 医療従事者は、患者の定期的なモニタリングと最適な治療戦略の実施について訓練を受けています。 すべての手順と治療は国のガイドラインに従って行われます。 健康診断、アドヒアランス評価、臨床検査などのフォローアップ訪問が 3 か月ごとに行われます。

検査には、全血球数と肝酵素、その他の指定された検査が含まれます。 ウイルス量と CD4+ T 細胞数は 6 か月ごとに監視されます。

実験の各群に必要な患者数は、対照群における治療失敗の絶対 2 年間リスクが 15% であると仮定して推定されました。 比例的な危険性を仮定すると、ピアサポートグループの失敗の絶対的な 2 年間リスクは 7% です。 80%の検出力と5%の有意水準を必要とする場合、約480人の患者が必要となります。 追跡調査の損失や想定からの逸脱を考慮するため、各部門に合計 260 人の患者を採用します。

ETC戦略では、ARTを受けている介護者とHIV感染児は、治療開始時のピアサポートグループとその後の電話フォローアップを通じて、より良いアドヒアランスを達成できるようサポートされ、必要に応じて自宅訪問や後でサポートグループに戻るというオプションも用意されています。 この活動は、ピアサポーターによって組織され、ピアサポーターはピアサポーターによって選ばれ、服薬遵守やカウンセリングスキルなどの一連のトレーニングを受けることになる。 理想的には、同じ地域に住んでいる患者、または介入グループの患者の近くに住んでいる患者に割り当てられます。

7〜10人の保護者と子供たちによるピアグループミーティングが、年齢グループに応じて毎月開催されます。 0 ～ 3 歳、4 ～ 6 歳、7 ～ 12 歳、および場所。 これらの会議では、世話人はアドヒアランスに関する問題について話し合い、ピアサポーターから新しい情報を受け取ります。 同時に、3 歳以上の子供たちは、別のサポーターから自分の病気や治療について年齢に応じた情報を受け取り、グループの絆を高めるためにゲームや遊びをします。 支援者は、必要に応じて、子どもの状態を評価するために、保護者と毎週電話で連絡を取ることもあります。 特定の面談ができない、または電話に出ることができない方には、（同意が得られた場合に）家庭訪問が行われます。 ケースマネージャーがさらなるサポートが必要と判断した人には、フォローアップの電話がかけられます。

子どもたちは年齢によって大きく異なるため、再現可能な標準化された手順に従って最善のサポートを提供するために、介入は各年齢層に合わせて調整されます。 アドヒアランスが低い子どもに対しては、養育者と患者への個別サポートが手配され、子どもの状態とアドヒアランス不良の理由が評価され、合併症が発生した場合にはピアサポーターがアドバイスを提供し、必要に応じて子どもに健康診断を紹介します。 CT対照群では、治療ガイドラインに従って治療がサポートされます。 どちらのグループも治療カウンセリングを受け、定期的な臨床検査を受けます。薬は、錠剤の数を覚えたり数えたりしやすいように、あらかじめ包装された剤形で提供されます。

患者は36か月間追跡され、ExaVir Load®を使用した血漿中のウイルス量、CD4+ T細胞数、アドヒアランス、身体的発達を含む臨床検査を通じて6か月ごとにモニタリングされます。 ウイルス量は、200 HIV RNA コピー/ml に相当する 1 fg/ml 血漿までの HIV 逆転写酵素を検出する新しい ELISA ベースの技術 ExaVir Load® を使用して評価されます。 遵守状況は、年齢グループ向けに特別に設計されたアンケートを使用して 3 か月ごとに評価されます。 乳児および幼児の場合は、小児国際アドヒアランス質問票 (PIAQ) が使用され、年長の小児の場合は、成人エイズ臨床試験グループ (ACTG) のアドヒアランス機器が使用されます。 アンケートインタビューは、小児 HIV 外来クリニックの医療従事者によって実施されます。 アドヒアランスは、患者が経過観察時に残りの薬をクリニックに持ち帰る錠剤の数によっても測定され、処方された薬の総量に占める残りの薬の割合を計算したり、患者が薬の記録を使用したりできるようになります。薬物を正確に収集しました。 副作用の評価は、WHO が提案する ARV 薬のモニタリングと管理に従って、3 か月ごとの臨床検査とともに行われます。

主要エンドポイントは、1000コピー/mlに相当するウイルス量として定義されるウイルス学的治療の失敗となります。 これは、死亡と追跡調査の喪失を考慮したウイルス学的反応の喪失としても表現できます。 副次評価項目は、免疫学的治療の失敗（1年後のCD4+ T細胞数の増加なし、または最高値と比較して50％減少、またはCD4+ T細胞数が100未満）、新たなエイズ定義疾患によって定義される臨床治療の失敗です。または治療開始後のHIV/AIDS（結核および日和見感染を含む）による死亡、および生理学的発達。

2 つの異なる戦略の原価計算は、ART 中の HIV/AIDS 治療提供者の観点から、薬剤、検査、手当、その他の費用の金銭的データを収集することによって実行されます。 調査員は、ETS と CT を提供するために必要なすべてのアクティビティを特定し、各アクティビティの実行コストを計算することにより、アクティビティベースの原価計算の基本原則に従います。 各活動のコストには、経常コストと資本コスト、直接コストと間接コストが含まれます。 経常コストは、1 年以内に消費されるリソース、つまり労働力や医療用品などの非資本項目の日常的なコストです。 資本コストは、耐久性のある HIV Sida DOTARV 資産のコストの年間部分を表します。 有効性は、ウイルス量＞400コピス/mlとして定義されるウイルス学的治療が失敗した患者の割合によって測定される。

統計分析は主に、遵守の半定量的評価に関連して、定義された一次エンドポイントおよび二次エンドポイントに関する 2 つのグループ間の比較で構成されます。 標準的な統計手法が使用されます。 ハザード/生存分析は、分析の「失敗」として死亡/追跡不能を含めて実行されます。 治療の意図は分析に使用されます。 結果を従属変数とし、グループ指標と患者の特徴を独立変数とする回帰モデルが主なアプローチとなります。 バイナリ結果の場合は、ロジスティック回帰が使用されます。 CD4+ T 細胞数やウイルス量などの変数の特定の、偏った分布に注意を払う必要があります。 このような尺度が二分化されず、線形回帰で使用される場合は、変換またはノンパラメトリック アプローチの使用が必要になる可能性があります。 薬剤耐性とアドヒアランスの相関関係は、低所得環境でのETSまたはCT中にこれらの薬剤に対して選択的薬物圧力の基本メカニズムが凹型またはベル型の耐性とアドヒアランスの関係をもたらすかどうかを研究するために統計的に分析される予定である。 治療アドヒアランスとは無関係に、薬剤耐性の発現および治療中の臨床転帰に関する集団およびディープ（単一対立遺伝子PCR）シークエンシングによって検出されるベースラインの薬剤耐性変異の有無のオッズ比が評価されます。 治療グループ間の結果を比較する層別分析が行われます。

調査員は、ヘルシンキ協定を含む広く認められた国際文書および実施規範を厳格に遵守します。 このプロジェクトでは、1 つの患者コホートが ETS を受け、もう 1 つの患者コホートが CT を受けます。 ただし、どちらのグループも薬物治療を定期的に続行し、その際に遭遇する可能性のある困難を提示することが奨励されます。 プロジェクト期間中、プロジェクトはコホートの ART の費用を賄います。 患者の生体サンプルは、子供の世話人からの書面による同意後にのみ収集および使用されます。 患者の身元を保護し、機密性を確保するために、すべての検体はコード化されます。 患者は人種やその他の除外事項に関係なく、連続的に募集されます。 患者識別用のコードを使用することで機密性が確保され、人間の臨床情報を処理する場合には機密法が厳格に遵守されます。 必要な臨床データが収集された後は、患者を特定する情報が公開または入手可能になることはなく、すべてのデータと組織の使用について同意が得られます。 データは、承認されたガイドラインに基づいて、組織調達施設と研究チームのメンバーとコーディネーターのみがアクセスできます。