新生児禁断症候群におけるドナー母乳 (DHM&NAS)

バックグラウンド

新生児禁断症候群 (NAS) は、主に出産前にアヘン剤にさらされた後に発生する薬物離脱症候群です。 出生時に症状が現れることもありますが、多くの場合、分娩後 48 ～ 72 歳でピークに達します。 症状の発症は、妊娠中に母体と乳児の代謝と組み合わせて使用​​されるアヘン剤の半減期に影響されます。 NAS の発生率は 2000 年以降、全国的にもケンタッキー州でも大幅に増加しており、医療リソースの利用率が大幅に増加しています (図 1)。

2012 年の薬物使用と健康に関する全国調査では、2011 年から 2012 年にかけて米国で約 130,000 件の妊娠が違法な薬物乱用の影響を受けており、これらの妊娠の約 20% (26,000 件) にアヘン剤が関与していたことがわかりました。 (行動健康統計と品質のためのSAMSAセンター、薬物使用と健康に関する全国調査、2009-2012)。 パトリック等。妊娠中の母親のアヘン剤使用の発生率を評価するために、ヘルスケア研究品質局の子供の入院患者データベース (KID) を利用しました (1)。 彼と彼のチームは、アヘン剤を使用している母親の数が大幅に増加していることに注目しました。2000 年の病院での出産 1,000 人あたり 1.19 人から、2009 年の病院での出産 1,000 人あたり 5.63 人です。 その結果、NAS の診断は、2000 年の病院出産 1,000 件あたり 1.20 から、2009 年には病院出産 1,000 件あたり 3.39 に増加しました。 これは 2.8 倍の増加であり、米国では毎日 1 時間ごとに 1 人の新生児が薬物離脱を経験していることを意味します。

ケンタッキー州傷害予防研究センターは、2012 年にケンタッキー州の 824 人の乳児がアヘン剤にさらされた後、新生児禁断症状で入院したと報告しました。 これは、2011 年から 18% の増加、2005 年からは 4.5 倍の増加に相当します。 (ケンタッキー傷害防止研究センター。 2010-2012 年のデータ)。 NAS は、ケンタッキー州にとっても国にとっても流行の問題です。 その結果、入院が長引き、医療費が増加します。 2009 年の NAS 治療の総費用は、2000 年の約 1 億 9,000 万ドルから、全国で約 7 億 2,000 万ドルに増加したことが注目されました (1)。 ケンタッキー州の 2012 年のデータによると、新生児の薬物離脱治療にかかる費用は 4,000 万ドルで、2000 年の 20 万ドルから増加しています。 (ケンタッキー傷害防止研究センター。 2010-2012 年のデータ)。 これらの費用の大部分 (75 ～ 80%) は、州のメディケイド プログラムによって支払われます (図 2)。

分娩時に外因性アヘン剤を急激に除去すると、サイクリックアデノシン一リン酸（cAMP）による抵抗のない刺激が生じ、ノルエピネフリンレベルが上昇し、新生児に薬物離脱の臨床症状が生じる(2)。 症状には、中枢神経系 (CNS) 徴候 (発作、過敏性、振戦)、自律神経障害 (発汗、あくび、鼻づまり、微熱、まだら模様)、および胃腸 (GI) 機能障害 (下痢、嘔吐、摂食不良、逆流) が含まれます。 . 離脱症状のコホートは、μ オピオイド受容体の位置によって決まります。μ オピオイド受容体は脳に集中していますが、感覚神経、マスト細胞、消化管にも見られます(3)。

離脱症状の治療には、中等度から重度の症状に対する対症療法に加えて、軽度の症状に対する対症療法と薬理学的介入が含まれます。 米国小児科学会 (AAP) とこの分野の専門家は、オピオイド誘発性離脱に対する第一選択の薬理学的介入として、オピオイド補充療法を推奨しています。 最も一般的に使用される薬は経口モルヒネです。 フェノバルビタールとクロニジンは補助療法として使用されており、より深刻な症状を持つ乳児にある程度の成功を収めています. 薬物療法の開始、エスカレーション、および離脱は、観察者評価尺度に基づいており、最も一般的なのはフィネガン尺度です(4)。 オブザーバー評価スケールは、新生児の薬物離脱の評価と治療に不可欠な要素ですが、信頼性と妥当性を確立するための厳密な心理測定テストが欠けており、主観的であり、保育園全体で標準化することは困難でした (5)。

上記のように、アヘン剤離脱中の乳児は、唾吐き、逆流、下痢などの摂食困難があります。 Finnegan スコアリング ツールには、合計スコアリング アルゴリズム内に一連の給餌評価が含まれています (表 1)。 母乳は、ほとんどの乳児にとって最も耐容性の高い栄養サポートであることが示され、AAP によってすべての乳児に推奨される授乳方法として挙げられています (6)。 しかし、AAPは、妊娠中のマリファナ、コカイン、メタンフェタミンの使用、および監視されていないアヘン剤の使用は、母乳育児の禁忌であると考えています(7). ほとんどのストリートドラッグでは、使用されている薬物の用量と薬物内の汚染物質が不明であるため、母親が継続的に積極的に使用することによる乳児へのリスクは、母乳育児の利点を上回ります (8-11)。 AAP は、母親が管理されたメタドン治療センターにいて、他の乱用薬物を使用していない場合、母乳育児が乳児ケアの不可欠な要素であることを認識しています。 しかし、NAS のほとんどの乳児は、母親が継続して使用することへの懸念など、さまざまな理由で粉ミルクを与えられています。

母乳は、正期産児の生後 6 か月間の完全栄養食品です。 その栄養組成（人間の乳児のサポートに特有のもの）とは別に、胃腸の成長と運動性を刺激するホルモン、免疫グロブリン、成長因子が含まれており、消化管の成熟と保護を促進します. ニューロテンシンやモチリンなどのメディエーターは消化管の運動性を促進し、遊離アミノ酸は腸の成長を促進します (12,13)​​。 母乳を与えると、胃内容排出 (14,15) と消化管内のラクターゼ活性 (16) が増加し、それによって摂食耐性が向上することが示されています。 母乳の食事は、有益な細菌 (乳酸桿菌とビフィズス菌) による出生後の腸内定着にも関連しています。 要約すると、人工乳よりも母乳の方が、消化管機能障害のリスクがある新生児にとってより適した食事であると思われます。

NAS の臨床症状に対する母乳育児の影響に関する 2 つのレトロスペクティブ研究が報告されています。 McQueen らは、母親のメタドン曝露と乳児の NAS 症状を伴う 28 組の母子ペアを概説した (17)。 母体と乳児の人口統計は、離乳中の摂食タイプ、Finnegan スコア、および乳児の薬物使用とともに記録されました。 授乳コホートは、入院中の授乳期間を定量化することによって作成されました。 調合乳で育てられた乳児は調合乳としてすべての授乳の 75% を超え (n=9)、母乳で育てられた乳児は乳房での授乳の 75% を超えて受けました (n=8)。 残りはコンビネーションフィーダーと見なされました（n = 11）。 コンビネーションフィーダーは、母乳育児 (38.8 週および 3025 g) または粉ミルク (39.1 週および 3302 グラム) よりも成熟度がわずかに低く (35.6 週)、出生時体重が低かった (2608 g)。 母乳で育てられた乳児は、調合乳や混合栄養で育てられた乳児と比較して、スコアが少なく、全体的なフィネガンスコアが有意に低く、8を超えるスコアが少なかった（p≤0.001）。

ドライデン等。依存症のためにメタドンをさまざまな用量で処方された女性から生まれた437人の乳児の後ろ向きコホート研究を行った(18)。 出生時の妊娠期間の中央値は 38 週で、出生時体重は 2730 グラムでした。 乳児の 22% は、少なくとも 72 時間母乳で育てられていました。 多変量ロジスティック回帰は、これらの女性におけるメサドンの処方用量が独立して NAS の薬理学的治療の可能性に影響を与えることを示した (p<0.001)。 しかし、少なくとも 72 時間母乳で育てられた乳児では、NAS の薬理学的治療が必要になる確率が大幅に低下しました (OR 0.55、95% 信頼区間 0.34 - 0.88、p=0.013)。

母親のオピエートは、母乳を介して乳児に感染します。 母乳に移行するメタドンとブプレノルフィンの量は少ないことがわかっていますが、スコアの改善につながるほど重要である可能性があります。

これらの研究では、NAS スコアの改善 (減少) や母乳育児による治療期間の短縮が報告されていますが、違法薬物が含まれていないことがテストされているドナーの母乳と、消化管サブへの影響を調べた報告はありません。フィネガン アルゴリズムのスコア。 人間の乳児に対する母乳の一般的な利点と、母乳で育てられた NAS の乳児の新生児の健康状態が改善されたというこれらの限られた報告を考慮して、この研究は、薬物療法を受けている乳児に対するドナーの母乳の許容性と利点に関するパイロット データを作成することを目的としています。 NAS。 具体的には、総スコアと同様に GI サブスコアが、歴史的に調合乳を与えられた乳児と 2 週間のドナー母乳研究期間に登録された乳児との間で比較されます。

研究の目的: 次の帰無仮説を検証すること:

アヘン剤への子宮内曝露による新生児禁断症候群 (NAS) と診断され、ドナーの母乳を与えられた乳児は、人工乳を与えられた (歴史的な) 乳児と比較した場合、Finnegan 採点ツールの GI/摂食サブスコアが類似しています。

帰無仮説の棄却は、NAS の乳児におけるドナー母乳のランダム化試験を設計するために使用されます。

方法:

乳児の禁断症状が経口モルヒネで安定し、母親が参加に同意したら (インフォームド コンセントと研究許可に署名)、乳児はドナーの母乳のみを受け取るように割り当てられます (協同組合のドナー ミルク、メドラック ラボラトリーズ、レイク オスウィーゴ、または) 2 週間。 ビタミン補給またはその他の栄養調整は、主治医の裁量に委ねられます。

幼児のフィネガン スコアは、現在の NAS プロトコルに従って評価されます。 モルヒネの経口投与 (増量または離乳投与) は、現在の NAS プロトコルと一致します。

変数の詳細なリストについては、データ コレクション シートを参照してください。

統計分析：

記述統計が提供されます。 これはパイロット研究であるため、推論統計は適用されません。