入院患者と外来患者の人工股関節全置換術

全股関節形成術 (THA) は、現在、整形外科で最も成功している手術の 1 つです。 過去 40 年間で、術後ケアは大幅に進化しました。 当初、THA 後の標準的な手順では、患者は回復するために 2.5 ～ 3 週間入院する必要がありました。 しかし、低侵襲技術の導入と、早期の体重負荷およびより包括的な術後のリハビリテーションプロトコルの導入により、入院期間は平均 2 ～ 3 日に大幅に短縮されました。 新しい低侵襲手術 (MIS) 技術により、入院期間がさらに大幅に短縮され、最終的には即日退院が可能になりました。 早期動員の可能性と、回復を早めて活動に復帰することを求める患者の要望が強まり、一部の患者に外来THAが導入されるようになった。 即日退院を成功させるには、手術中に広範囲にわたる術前および周術期のケアが必要です。 さらに、外来での THA を成功させるには、より積極的なリハビリテーションと疼痛コントロールの改善が不可欠です。 できるだけ早く仕事に復帰する必要がある若い患者にとって、より早い回復時間は不可欠です。 外来 THA を完璧にすることは、これらの要件を達成するための重要なステップです。

THA を成功させるには、痛みの軽減、機能の回復、患者の満足度、耐久性のある再建という 4 つの主要な要素があります。 外来 THA は関節形成術におけるかなり新しい概念ですが、この新しい THA プロトコルに従って患者の満足度は適切に評価されていません。 THA による満足とは、患者が機能的および痛みの期待を達成することを指します。 入院患者と外来の前十字靱帯（ACL）再建術に関するランダム化対照試験（RCT）の患者満足度を評価した同様の研究では、手術後の外来患者の満足度が入院患者の満足度よりも高いことが報告されている。 これは異なる手術ではありますが、外来での ACL 再建と外来での THA は、痛みのレベル、安全性、患者の満足度が同様であるように思えます。 満足度に関する外来手術の目標は、患者の不安を軽減し、早期に自立をコントロールできるようにすることです。 外来手術の潜在的な利点としては、患者が安全でプライバシーが保たれた快適な自宅環境で回復できることが挙げられますが、外科医は入院患者を訪問しなければならない責任が軽減されるため、効率と時間管理が向上します。

外来 THA は、潜在的な満足度の利点に加えて、患者と病院の両方にとって潜在的なコスト削減源となります。 コストを削減し、追加の患者のために利用可能なベッドを増やすために、病院は多くの努力を払ってきました。 外来THAの経済的影響を調査した以前の研究では、外来患者の平均入院費が入院患者よりも4000ドル少ないことが判明した。 術前の理学療法と在宅医療を含めた外来患者の合計料金は、入院患者よりも 2,500 ドル低かった。 同様の研究では、選ばれた個人が合併症を増加させることなく外来でTHAを受けられると同時に、患者と医療システムの大幅な節約も得られることが実証されました。 コストを削減し、医療スタッフの確保を増やすことで、病院は資金が必要な分野により多くの資金を割り当てることができると同時に、将来の患者の待ち時間を大幅に短縮することができます。

外来 THA を成功させるための術前ケアで最も重要な部分は、患者に適切な目標と期待を与えることです。 患者は、麻酔科チーム、理学療法士、作業療法士、外科医、看護師、その他手術に関わる人から教育を受ける必要があります。 患者は、手術経験のさまざまな側面、退院の目標および術後の自宅リハビリテーションのテクニックを説明するクラスに参加する必要があります。 さらに、機能的目標と症状的目標を明確に定義する必要があります。 これらの教育セッションでは、痛みの管理戦略が主な焦点の 1 つです。 即日退院を成功させるには、患者は痛みの管理と適切なリハビリテーション戦略に精通していなければなりません。 術前クラスの前に、すべての患者はベッド移乗、杖/松葉杖の使用、歩行訓練などの特定のスキルを練習するように指示されます。 潜在的な合併症についても話し合われ、手術後に通常何が起こるかを患者が安心できるようにします。 術前ケアの目標は、患者が手術、投薬、リハビリテーションに対して明確な目標と期待を持つことです。

外来での THA 手術の場合は、同日の退院を容易にするために午前中に手術を行うことが望ましいです。 手術直後の主な目標は、痛み、吐き気、血液量減少を治療することです。 症状が現れる前に、適切な水分と薬を使用してこれらの問題に対処する必要があります。 理学療法は通常、手術後 3 ～ 4 時間後に開始されます。 この早期リハビリテーション プログラムと低侵襲手術技術の組み合わせは、迅速な回復プロセスに不可欠です。 歩行を中心とした在宅理学療法を直ちに開始する必要があります。 その後、患者は手術後 1 週間以内に再診を受けて、患者の目標がすべて達成されたことを確認するように求められます。

外来 THA の主な関心事は患者の安全です。 術後すぐに帰宅することが困難な患者の緊急治療室への再入院などの懸念もある。 さらに、手術後の回復が遅れた場合には、入院施設への転院が必要となる患者もいます。

事例データは、この研究プロジェクトの開始前に収集されました。 臨床診療の変更があったため、外来 THA 患者との非公式な会話から、10/11 の患者は再び外来手術を受ける予定であり、9/11 の患者は他の患者に外来 THA 手術を勧めることがわかりました。 これらの心強い発見は、本研究を実施することを正当化する重要な根拠となる。

これまでの THA 外来研究では成功した結果が示されていますが、これらの所見に関連するバイアスを軽減するには RCT を完了することが不可欠です。 これまでの研究は主に高度に選択された集団の観察研究に基づいているため、質の高い比較証拠が存在しない場合、THA の同日退院の成功は選択バイアスの結果である可能性があります。 これにより、以前の研究の一般化可能性が大幅に低下します。 私たちの知る限り、これは実際的な患者を選択して外来THAに関連するコスト、初期合併症、患者満足度を調査する初のレベル1研究となる。 この研究は、THAを受けている患者の最善の治療法と、手術後の早期退院が患者の転帰に影響を与えるかどうかに関する重要な疑問に答えることになる。

5万件以上のTHAおよびTKA手術を遡及的に分析したところ、術後0～2日の入院患者と術後3～4日目に退院した患者では、30日間の重篤な合併症や再入院に差は見られなかった。 入院患者グループにおける重篤な有害事象の発生率は 5% を超えると予想されます。 非劣性マージンを定義するために、重篤な有害事象のリスクの増加が 5% 以下であること (入院治療に有利な RD ≧ 6%) が許容されることに同意しました。 入院患者グループのリスクが 5 ～ 8 パーセントの範囲であり、各グループ間で重篤な有害事象のリスクにまったく差がない場合、最大 506 人の患者が 1 の上限を 80% 確信する必要があります。両側の 95% 信頼区間では、入院患者グループに有利な 6% を超える差が除外されます。 主要転帰が術後 3 か月後に測定されることを考えると、フォローアップへの失敗率は低いと予想されます。 研究施設で同様の患者を対象に実施された以前の研究では、最初の 3 か月間で追跡不能率が 1% 未満であることが実証されています。 したがって、潜在的な 1% のドロップアウト率を考慮して、サンプル サイズを 511 に膨らませました。