人工膝関節全置換術における連続対単発内転筋管ブロック

序章

人工膝関節全置換術 (TKA) は、世界中の何百万人もの人々が罹患している変形性膝関節症の標準治療です。 2008 年には、米国で 60 万件以上の TKA が実施されました。 この数値は 1999 年に実施された数値の 2 倍以上に相当し、2020 年までに (1999 年の値から) 500% 以上増加すると推定されています。

TKA を受けた患者の 60% に重度の術後疼痛が発生し、30% に中等度の疼痛が発生します。 さらに、術後の急性疼痛の強度は、慢性的で衰弱させる可能性のある持続的な術後疼痛を発症するリスクと相関しています。 したがって、TKA 後の疼痛の管理は、患者の長期的な機能転帰の重要な決定要因です。 さらに、TKA からの回復には広範囲で効果的な術後理学療法 (PT) が必要であり、それ自体が TKA 後の痛みを伴う出来事です。 理学療法は、良好な可動域を確保し、組織収縮、癒着形成、筋萎縮などの合併症を防ぎます。これらはすべて、長期的な回復マイルストーンの達成を損なう可能性があります. したがって、TKA を受けている患者の世話をする麻酔科医は、患者が PT に積極的に参加するのに十分な運動強度を持っていることを確認しながら、患者が可能な限り痛みを感じないようにする術後鎮痛レジメンを提供しようとします。

最近の麻薬関連死の流行により、手術後の疼痛管理のための非麻薬代替物を見つける必要性が、最近さらに緊急になっています。 米国では、1999 年以降のオピオイド関連の死亡者数は、発生率が 4 倍に増加したほぼ 50 万人に達しており、オピオイド関連の死亡者の少なくとも半分は処方薬に関連しています。 したがって、疼痛管理に対する効果的な非麻薬的アプローチは、臨床ケアだけでなく、大規模な公衆衛生にとっても非常に重要です。

以前は、静脈内、髄腔内、または経口オピオイドが、TKA 後の術後鎮痛の主力でした。 効果はさまざまですが、結果として得られる鎮痛は、吐き気、嘔吐、かゆみ、鎮静などのよく知られている副作用と関連しています。 それぞれの悪影響は不快であり、回復と PT への参加を妨げる可能性があります。 この設定では、硬膜外カテーテルと大腿神経ブロックの両方が術後の鎮痛に使用されていますが、いずれも下肢の運動力低下と関連しており、PT の早期実施を妨げ、転倒の​​リスクを高める可能性があります。

最近、内転筋管ブロック (ACB) は、TKA の術後鎮痛を提供する有効な手段として報告されています。 ACB は新しいブロックではなく、20 年以上前に van der Wal によって最初に記述されました。 TKA 後の鎮痛の文脈における内転筋管ブロックは比較的最近のものであり、2010 年に Tsai らによって最初に記述されました。 内転筋管への局所麻酔薬の浸潤は、主に、膝蓋骨下枝を介して膝の内側および前内側の側面を供給する感覚神経である伏在神経をブロックします。

TKA 後の術後の痛みは、局所麻酔薬の 1 回のボーラス注射の 8 ～ 12 時間をはるかに超えて続きます。 継続的な末梢神経遮断 (PNB) は、術後早期の早期退院とより良いリハビリテーションを促進します。 さらに、PNB はオピオイドの消費量とそれに伴う副作用を減少させ、患者の満足度の向上とも関連しています。

研究者らは、継続的な内転筋管ブロックを受けた患者は、単回注射の ACB を受けた患者よりも、TKA 後の POD 2 でより高度の能動的な膝屈曲を達成するだろうという仮説を立てました。

方法 被験者 Cork Teaching Hospitals の Clinical Research Ethics Committee から機関の倫理的承認を得て、研究基準を満たし、書面によるインフォームド コンセントを提供した片側人工膝関節全置換術が予定されている 40 人の連続した患者が、二重盲検無作為化臨床試験に登録されました。

患者は、ACB の後にカテーテルを留置する群 (n=20)、または内転筋管ブロックを施行した後に偽のカテーテルを留置する群 (n=20) のいずれかに無作為に割り付けられました。 模造カテーテルを脚の表面に配置し、挿入部位を隠すために不透明な包帯で覆った。 (患者と評価者の両方からグループの割り当てを隠すために、実際のカテーテル挿入に同様のドレッシングが配置されました。) すべての患者は、カテーテルの近位端を Pajunk 350 ml FuserPump (FuserPumps はポータブル エラストマー注入ポンプ) に取り付け、不透明なバッグに隠して、患者と評価者がどのポンプが実際に機能しているかを判断できないようにしました。 これらのポンプはモーターなしで機能するため、音はしません。 研究への登録時に、患者群の割り当てのためにコンピュータによる無作為化を行った。 無作為割り当ては、1:1 の比率で 10 個のブロックで行われ、割り当ては密封された番号付きの不透明な封筒に入れられました。 ブロックの実行を担当する麻酔科医だけが、特定の患者が割り当てられたグループを認識していました。 データ収集を担当する研究者は、各患者が割り当てられたグループを知りませんでした。

手術前の準備 予定された手術の数週間前に、手術前の理学療法の評価中に、潜在的な患者に研究に関する情報が提供されました。 この時点で、膝の屈曲と TUG テストのベースライン値が得られました。 手術当日、書面によるインフォームド コンセントを得た後、密封されたランダム化封筒をカルテに添付することにより、患者を研究グループに割り当てました。

手術当日の登録後、患者は麻酔前のエリアに連れて行かれ、そこでIVカニューレ挿入が行われ、標準的な麻酔モニターが適用されました。 患者は、担当コンサルタント麻酔科医の裁量で、脊椎麻酔の配置前に静脈内鎮静を受けました。 通常の方法で、標準的な無菌条件下で脊椎麻酔を行った。 局所麻酔薬の選択 (等圧ブピバカイン 0.5% または高圧ブピバカイン 0.5%)。 脊椎麻酔の実施に使用されるかどうかは、担当のコンサルタント麻酔科医の裁量に任されていました。

術中期間 患者は、臨床的に適切と見なされるフェンタニル、ミダゾラム、およびプロポフォールを使用して、コンサルタント麻酔科医の裁量で術中鎮静を受けました。 処置の最後に、患者は外科医によって膝関節周囲の軟部組織の層に注射された 0.9% 生理食塩水 70ml で希釈された 0.5% ブピバカイン 30ml を患者に投与されました。 .

術後期間 すべてのブロックは、標準的な麻酔モニタリングと IV カニューレを適所に配置して、手術直後に Post Anesthesia Care Unit で実施されました。 脊椎麻酔がまだ効果的だったので、皮下局所麻酔や鎮静は必要ありませんでした。 すべての患者は、高周波プローブを使用した超音波ガイド下で内転筋管ブロックを太ももの中央レベルで受けました。 適切な無菌状態の後、皮膚への局所麻酔を大腿の内側の大腿骨の高さで行った。 超音波ガイド (General Electric Venue 40, 3050 Lake Drive, Citywest Business Campus, Dublin 24, Ireland) と高周波 L12 リニア トランスデューサーを使用して、大腿動脈の断面図と超音波針 (B Braun Contiplex D 超音波針とカテーテル) を視覚化しました。セット、B Braun Melsungen AG、34209 Melsungen、Germany) は、面内視覚化を使用して、縫工筋の下、大腿動脈のすぐ外側、内側広筋の内側に配置されました。 すべての患者は、ブピバカイン 0.5% 10 ml の注射を受けました。 術後に持続注入を受けるように割り当てられた患者には、局所麻酔薬の最初のボーラス注入の直後にカテーテルが挿入されました。 単回注射群に割り当てられた患者は、局所麻酔薬の注射を受け、その後、大きな不透明な包帯で覆われた偽のカテーテルを皮膚に配置しました。 (図 3) 両方のグループで、患者のカテーテルは不透明な袋に隠されて取り付けられました。 擬似ポンプは生理食塩水で満たされた。 局所麻酔薬を含むポンプは、0.15625% ブピバカインを含み、350 ml は 8 ml/時で作動するように設定されました (10 ml/時で作動する 0.125 % ブピバカインに相当)。すべてのブロックは、地域麻酔のフェローシップ トレーニングを受けたコンサルタント麻酔科医によって配置されました。

すべての患者は、パラセタモール 1g po 6 時間ごと、オキシコドン (オキシコンチン) po 1 日 2 回 (70 歳以上の患者では 10 mg/回、70 歳未満の患者では 20 mg/回)、プレガバリン 50 mg po 3 を含むマルチモーダル経口鎮痛を受けました。 1 日 1 回、およびオキシコドン (oxynorm) 5-10mg 4 時間ごとに po 突出痛に必要な場合 (疼痛スコア > 4/10)

記録と測定 患者の無作為化を知らない研究者がすべての臨床評価を行った。 収集された一般的な人口統計データには、年齢、性別、身長、体重、米国麻酔学会 (ASA) の状態、および BMI が含まれていました。

ブロック機能の評価は、POD 0 の 20:00 に伏在神経の分布における痛みと温度に対する感覚の変化をチェックすることによって行われました (鈍い針と塩化エチル スプレーを使用)。少なくとも 8 ～ 12 時間。 したがって、午前 10 時より前にブロックが実行されなかったため、すべてのブロック (すなわち、持続注入の有無にかかわらず) は、手術日の 20:00H に有効であると予想されました。 内果のレベルでブロックされていないものと比較して、ブロックを受けた四肢の感覚の減少は、ブロックが機能している証拠として受け入れられました。

有害事象 評価者は毎日、患者の転倒や局所麻酔薬毒性の症状や徴候など、研究に起因する可能性のある合併症について尋ねました。 そのようなイベントはすべて文書化されました。 オピオイドの一般的な副作用（すなわち 吐き気、嘔吐）は記録されませんでした。 しかし、蘇生を必要とする呼吸抑制のエピソードはありませんでした。

統計的方法 サンプルサイズは、単回注射ＡＣＢを受けた治験責任医師機関でＴＫＡを受けた患者における膝屈曲の未発表のレトロスペクティブレビューに基づいて決定された。 このレビューから、術後 2 日目の平均最大膝屈曲角度は 82 (SD = 2) 度であると想定されました。 膝の屈曲における 20% の差は、臨床的に有意であると見なされました。 80% の検出力を達成し、両側タイプ I エラー率 0.05 で膝屈曲の 20% の差を検出するために、計算された最小サンプルはグループあたり 9 人の患者でした。 患者の早期撤退、不完全なデータ、非機能的な内転筋管ブロック、および同等の持続注入群に関する統計情報の欠如による電力の損失を防ぐために、各群に20人の患者が含まれていました。 両方のグループの一般的な人口統計データは、連続変数の独立サンプルの対応のない両側 t 検定と、カテゴリ変数のカイ 2 乗検定 (または必要に応じてフィッシャーの正確確率検定) を使用して比較されました。 基本的な統計ツールを使用してデータを記述しました: 平均、中央値、および標準偏差。 累積オキシコドン消費量は、年齢、性別、および ASA ステータスで調整された共分散分析 (ANCOVA) を使用して、グループ間で比較されました。