慢性C型肝炎ウイルス感染症患者における直接作用型抗ウイルス療法と再感染、および刑務所内での最近の注射薬物使用 (SHARP-P)

オーストラリアでは、C型肝炎ウイルス（HCV）関連の罹患率と死亡率は過去10年間で2倍に増加しており、約20万人の慢性感染者に関連して年間2億2,000万ドルの医療費がかかっています。 HCV 感染症の新規症例 (90%) および既存症例 (80%) の大部分は、薬物を注射する人々の間で発生します (PWID)。

投獄、注射による薬物使用とHCVの間には密接な関係があるため、オーストラリアでは毎年、慢性HCV患者のうち約2万人が刑務所で過ごしており、その中にはニューサウスウェールズ州（ニューサウスウェールズ州）の約8,000人が含まれている。 これらの人々は、影響を受けた集団の中で最も疎外され、「アクセスが難しい」サブグループを代表する可能性があります。 さらに、刑務所の環境は継続的な感染の重要な場所です。 刑務所内の PWID の間で、注射による薬物使用の報告は、刑務所入所前の 71% から投獄後は 27% に減少しました。 しかし、注射による薬物使用を報告した人の中で、針/注射器の共用を報告した割合は、刑務所入所前の 29% から 73% に増加しました。 コミュニティでは、現在の PWID の 15 ～ 20% が最近 (先月) 受容針/注射器を共有していると報告しています。

正式な針や注射器のプログラムを利用できない刑務所では、受刑者の注射行為に関する証言から、HCVリスクを最小限に抑える方法がほとんどないことが明らかになっており、注射器具の共有が規範となっている可能性がある。 刑務所は物理的構造が独特であり、囚人は独自の規則や規制を持つ独特のミクロ社会を形成しているため、刑務所内で効果的な疾病予防を確立することは困難です。 受刑者の健康問題の多くは、過密状態、制御されない暴力や違法薬物への曝露、目的のある活動の欠如、家族ネットワークからの分離、精神的剥奪などの投獄環境から直接生じている。

ニューサウスウェールズ州の刑務所における HCV 予防のための既存の戦略は、Justice Health & Forensic Mental Health and Corrective Services によって提供されています。 Justice Health & Forensic Mental Health は、血液由来のウイルス感染症の対象を絞ったスクリーニング プログラムを提供しており、検査前後のカウンセリングと、オピオイド依存症患者に対するオピオイド代替治療 (OST) を提供しています。 矯正サービスでは、使用済みの注射器を洗浄するための漂白剤 (または第 4 級アミン消毒剤、フィンコール) を提供しています。 NSPは使用できません。

これらの努力にもかかわらず、CI-Lloyd が主導した刑務所における C 型肝炎の発生率と伝播に関する研究 (HITS-p; n=590) では、PWID のコホートの半数 (49%) が刑務所内での追跡調査中に注射による薬物使用を報告した。 31% が注射装置を共有していると報告しました。 HCV 発生率は 14.1/100 年 (95% CI: 9.96、19.3) でした。 漂白剤洗浄やOSTには明らかな保護効果は見られず、保管環境におけるHCV予防のさらなる課題が浮き彫りになった。

定性的調査によると、機器の共有に関する決定には多要素があり、サービスへのアクセス（サービスまでの距離や営業時間など）、匿名性への懸念、HCVが遍在し避けられないという認識から、使用を促進する社会的な懸念事項に至るまで、さまざまな問題が含まれる可能性があることが示されています。 「トラックマーク」を避けたいなどの無菌機器の使用。 刑務所の状況では、複雑な社会的、経済的、環境的リスク要因が、薬物を供給する人が最初に注射し、次に注射器具の所有者が注射を行うという行為に寄与しました。 HCV 感染のリスクは、ネットワーク内での注射順序の決定に定期的に考慮されるわけではありません。 地域社会でも刑務所でも、抗ウイルス療法で治癒した人に対する注射器具の共有を調査した研究は存在しない。

HCV 治療へのアクセスを増やすことは、国およびニューサウスウェールズ州の C 型肝炎戦略の重要な目標です。 忍容性が高く、シンプルな経口 C 型肝炎ウイルス (HCV) レジメンである直接作用型抗ウイルス薬 (DAA) の出現は、この状況を一変させる可能性があります。 これらは、治癒率が 95% を超える、はるかに短期間で忍容可能な治療計画であり、進行性肝疾患の増大する負担を逆転させる機会を提供します。 2016 年 3 月 1 日より、これらの非常に効果的な HCV 治療法は医薬品給付制度に登録され、囚人を含む最近注射薬を使用した人々は治療を受ける資格があります。 これらはリストの重要な特徴です。 多くの国では、薬物注射をやめていない人は、HCV 症例のかなりの割合を占めているにもかかわらず、DAA 療法を受ける資格がありません。 したがって、オーストラリアは、そのような除外規定がある多くの国が達成できない程度の新しい治療法の拡大において世界をリードしています。

DAA アクセスのこの機能は、地域の薬物治療クリニックや刑務所における治療のスケールアップの実施に関してもユニークな機会をもたらします。 オーストラリアではオピオイド依存症患者に対する治療が充実しており、オピオイド依存症患者の 50% 以上がオピオイド代替療法 (OST) を行っていると推定されています。 地域に根ざした薬物治療クリニックや刑務所は、既存の三次 HCV 治療センターを超えて HCV 治療を拡大するための論理的な場となります。

DAA HCV療法に対する反応は高いですが、以前の治療経験がある人、肝硬変の人、およびベースラインまたは新規の耐性関連変異を持つ人では反応が低いことが観察されています。 このような耐性に関連する変異は、治療後最長 2 年間持続し、再治療の選択肢に影響を及ぼし、新たな宿主に伝染する可能性があります。 さらに、PWID は継続的な高リスク行動の結果として複数の HCV 感染症にさらされる可能性が高く、一般に混合 HCV 感染症（2 つ以上の異なるウイルスによる感染症）を抱えている可能性があります。 根底にある混合型 HCV 感染は治療中の無反応の一因となる可能性があり、これは特定のウイルス遺伝子型またはサブタイプに対して優先的に活性を示す DAA レジメンに影響を及ぼします。 これらのデータは、臨床的および公衆衛生上の重要性に関する残存する懸念を解決するために、PWID における HCV 耐性および混合型 HCV 感染の監視を主張するものである。

PWIDに対するインターフェロンベースの治療を評価する2件の系統的レビューでは、PWIDを除くランダム化対照試験と同等の反応が実証されている。 これらのデータは、PWID に対する HCV の管理に関する国際的な推奨事項を裏付けています。 しかし、最近の PWID の中で DAA 療法に関するデータは限られています。 治療の対象がより社会から疎外されている人々にまで拡大するにつれ、多くの臨床医は、最近注射薬を使用しているPWIDのHCVを新しいDAA療法で治療することに消極的となっている。 主な懸念には、アドヒアランス/反応の低下、リスク行動の増加、HCV 再感染などが含まれます。

大きな懸念は、PWIDにおけるDAA療法後の継続的な注射によるリスク行動がHCVの再感染を引き起こし、治癒の利点を逆転させることである。 HCV 治療が成功した後もリスク行動が継続すると、再感染や治療結果の低下につながる可能性があります。 研究者らが実施したPWIDにおけるHCV再感染の系統的レビューとメタ分析では、再感染の総合推定値は2.2/100年であった（95％CI、0.9-6.1）。 全体および 6.4/100 年 (95% CI、2.5-16.7) SVR後の注射薬物使用を報告した人の間で。 これまでに刑務所で行われた治療後の HCV 再感染に関する 1 件の研究は小規模 (n=74) で、遡及的であり、HCV 再感染率を評価していませんでした。 HCV 治療後の再感染の研究は、サンプルサイズが小さいこと、遡及的研究デザイン、不完全な追跡調査、および再感染を検出する高感度な方法の欠如によって制限されています。 さらに、DAA で治療された最近の PWID における HCV 再感染に関するデータはありません。

DAA療法はHCV関連疾患の負担を制限する可能性があるが、治療がより社会から疎外されている人々を対象に拡大されているため、多くの臨床医は、アドヒアランスの低下（および治療に対する反応の低下）、リスク行動の増加（原因による）などの懸念を考慮し、最近のPWIDのHCVの治療に消極的である。 DAA HCV 療法の容易さと治癒率の高さ、および HCV 再感染 (それにより治癒を逆転させる) が挙げられます。 ただし、これがどの程度懸念されるべきかについてのデータは存在しません。 DAA HCV 療法は非常に高価であることを考えると、HCV 再感染のリスクの大きさと予測因子に関するデータが緊急に必要です。 また、これら 2 つの環境で治療された PWID の DAA 療法に対する反応や再感染のリスクが異なるかどうかも不明です。

研究者らは、地域社会や刑務所のPWID間で質の高いコホート研究や臨床試験を実施した優れた実績があり、追跡調査における参加者の維持率も高い。 研究者らは、9 つ​​の地域ベースの薬物治療クリニックで HCV ケアを提供する地域ベースの臨床施設のネットワークと、刑務所部門での長年にわたる共同臨床研究を開発してきました。 SHARPでは、研究者らは、慢性HCVを有する最近のPWIDおよび地域および刑務所での最近の注射薬物使用の間で、HCV再感染のリスクと治療効果を調査する予定である。