チルトテスト早期またはレコーダー研究を理解するための失神試験 (STUTTER)

調査の質問: 少なくとも 50 歳の失神の患者では、傾斜台 (HUT) を最初に実施する戦略は、植込み型ループレコーダー (ILR) を最初に埋め込む戦略よりも低コストで早期診断を提供します。

背景: 失神は一般的な状態です。 すべての救急科 (ED) の訪問の約 0.6% ～ 1.5% が失神のために発生し、国によっては 12% ～ 83% のどこかで入院しています。 救急外来の発生率は年齢とともに上昇し、50 歳を過ぎると急激に上昇します。 患者の約 3 分の 1 は、3 年間の追跡調査で少なくとも 1 回は失神の再発を経験しています。 アルバータ州の最近の分析によると、ED への失神症状の総費用は 6 年間で 5 億 3,000 万ドルでした。 失神には、良性から生命を脅かすものまで、さまざまな原因があり、根底にある病因を特定することはしばしば困難です。 反射性失神（血管迷走神経性失神）は、すべての年齢層および臨床環境において失神の最も頻繁な原因です。 しかし、より高い臨床リスクを伴う不整脈の原因は、高齢の患者でより一般的になり、ED への失神の訪問の約 10% の原因となっています。 原因不明の失神の患者を調査するための現在のアプローチは、通常、構造化されておらず、複数の専門家による評価、多数の高価な検査、および急性期医療の定期的な訪問が必要です。 これにより、不必要な高額のコストが発生します。 診断には、構造化された履歴、ヘッドアップ チルト (HUT) テスト、埋め込み型ループ レコーダー (ILR) という 3 つの競合するアプローチがあります。

多くの場合、失神は病歴、身体診察、および心電図 (ECG) に基づいて診断できます。 しかし、この最初の評価の後でも、失神は原因不明のままである可​​能性があり、高齢患者の症例の 41% を占めています。 高齢の患者では、血管迷走神経性失神に関連する自律神経症状の欠如、失神前症状に対する記憶喪失、および目撃者の不足のために、病歴の信頼性が低いことがよくあります。 さらに、併存疾患とポリファーマシーにより、診断プロセスが複雑になります。 HUT: HUT テストは、ほぼ 30 年間、失神患者の評価に使用されてきました。 仰臥位から​​直立位への姿勢変化に対する血管迷走神経反応の感受性を評価するための起立性ストレス試験です。 陽性反応は、臨床症状を再現する徐脈 (心静止を含む) の有無にかかわらず、誘発可能な失神前または低血圧に関連する失神として定義されます。 HUT は、血管迷走神経性失神が疑われる患者で、病歴が役に立たない場合に使用されています。 失神の評価におけるHUTの役割に対する熱意は薄れてきましたが、プロトコルが多様であるため、テスト結果の不均一性が高くなり、コントロールでの偽陽性が発生し、長期的な心臓モニタリングが利用できるようになりました。その有用性には十分な証拠があります。

ILR は小型の皮下埋め込み型デバイスで、最大 3 年間持続し、心臓のリズムを記録し、自動トリガーまたは患者作動型のいずれかです。

初期の観察研究と症例対照研究では、ILR が早期診断につながり、HUT と比較して原因不明の失神の割合が減少することがわかりました。 過去 25 年間、ILR が定期的なクリニックの診療に取り入れられているにもかかわらず、原因不明の失神の管理における ILR の使用に関する厳密なデータは驚くほど少ない. HUT と ILR の戦略の比較: 原因不明の失神を伴う高齢患者における HUT を含む従来の検査と比較した早期 ILR 戦略の診断率について、2 つの無作為対照試験が報告されています。 全員が、ILR による診断精度の向上と診断あたりのコストの削減を報告しましたが、それぞれに実質的な制限があります。 研究の構成: これは、どちらの検査を最初に行うべきかを示す PRECIS2 基準に基づいて設計された 2 つの診断戦略の正式な実践的研究であり、その後のケアは失神の評価を担当する医師の手に委ねられます。 設定: 患者は、ED、一般心臓病学、不整脈、および失神の診療所、ならびに内科病棟および心臓病棟から募集されます。

無作為化: 患者は、i) 初期の HUT [プロトコル:

仰臥位プレチルト段階 5 分間、投薬なしの HUT で 70 度に 20 分間。反応が陰性の場合は、400 μg の舌下ニトログリセリンと 20 分間の 70 度傾斜の継続] または ii) 入院なしで ILR を早期に埋め込む。

結果に関係なく、その後の検査と治療は担当医師の手に委ねられます。 患者は、創傷評価のためにILR移植の1週間後に見られ、活性化プロセスの患者の理解を強化します。 その後の 3 年間のフォローアップは、デバイス クリニックのポリシーに従って行われます (通常は 6 か月ごと)。 症候性イベントの後、患者はすぐに診察を受けます。