TheraSphere と切除不能な原発性または切除不能な二次性肝がんの治療

序章

TheraSphere® TheraSphere® は、Y-90 がガラスの不可欠な構成要素である不溶性ガラス マイクロスフェアで構成されています。 平均球径は 20 から 30 μm の範囲です。 各ミリグラムには、22,000 ～ 73,000 個のマイクロスフェアが含まれています。 TheraSphere® は、12 mm の透明なアクリル バイアル シールド内に固定された 1.0 mL の V 型底バイアルに含まれる 0.6 mL の無菌で発熱物質を含まない水で提供されます。 TheraSphere® は、3 GBq (81 mCi)、5 GBq (135 mCi)、7 GBq (189 mCi)、10 GBq (270 mCi)、15 GBq (405 mCi)、および 20 GBq (540 mCi) の 6 つのアクティビティ サイズで利用できます。 .

TheraSphere® は、肝動脈に配置されたカテーテルを介して肝腫瘍に送達されます。 肝動脈は肝臓の腫瘍への主な血液供給を提供しますが、門脈は正常な肝臓実質への血液を供給します。 TheraSphere® は腫瘍内で塞栓され、局所的なベータ放射線の放射線治療効果を発揮し、周囲の正常組織への同時損傷は比較的限定されています。

禁忌

最新の添付文書を参照してください。 簡単に言えば、TheraSphere® の使用は以下の患者には禁忌です。

• 胃腸管への沈着が血管造影法で修正できない患者;
• 1 回の治療で 16.5 mCi を超える Y-90 が肺に送達される可能性がある、肺への血液のシャントを示す患者。
• 肝動脈カテーテル法が禁忌である患者;
• 重度の肝機能障害または肺不全のある人;と
• 主な門脈が完全に閉塞している人。

警告・注意事項 詳しくは現行の添付文書をご覧ください。

デバイスの健康への悪影響 TheraSphere® およびその他の Y-90 マイクロスフェアを使用した臨床および前臨床の動物実験に基づいて、特定の可能性のある有害反応が確認されています。 これらのイベントの一覧と説明は、最新の添付文書に記載されています。

使用の根拠 肝臓の患部の外科的切除は、HCC 患者の無病生存の最良の機会を提供します。 残念なことに、ほとんどの HCC 患者は、切除できない疾患 (多巣性疾患) を呈しているか、手術に対する他の医学的禁忌 (進行性肝硬変または慢性肝炎に関連する限られた肝予備能) を持っています。 肝癌患者の 15%1 未満は、適切な手術候補です。

TheraSphere® 治療を受けた患者の毒性は許容範囲でした。 放射線性肺臓炎は、肝細胞癌における肝臓への放射線治療に関する懸念事項です。

CRC の肝臓への転移はステージ IV の疾患と考えられていますが、周術期ケア、画像診断、および外科技術の進歩により、単独で、化学療法と組み合わせて、または外科的アプローチと統合して使用できる肝臓に向けた治療法の開発がサポートされています。

腫瘍アブレーション技術には、熱アブレーション（高周波またはレーザー誘導）、凍結アブレーション、および化学アブレーションが含まれます。 ラジオ波焼灼療法は有望なように見えますが、結果は 10% から 50% の再発率と一致していません.37 CRC肝転移の治療におけるアブレーションの最適な使用法をよりよく理解するには、さらなる研究が必要です。

化学療法は、肝動脈注入 (HAI) または経動脈化学塞栓術 (TACE) を介して肝臓に直接送達することができます。

TACE は、塞栓物質の投与とともに化学療法を肝臓腫瘍に直接送達します。 T

肝臓への外部ビーム放射線療法を使用する肝臓向け放射線療法は、正常な肝臓実質の放射線に対する感度が腫瘍よりも高く、その後の放射線誘発性肝疾患のリスクによって制限されます。

肝動脈を対象とした局所療法は、切除不能な肝優位の NET を有する患者で一般的に行われます。

イットリウム 90 ミクロスフェア (樹脂 [SIR-Spheres] とガラス [TheraSphere®] の両方) は、米国 FDA が 2002 年と 2000 年にこれらのデバイスを入手できるようになって以来、進行性肝転移 NET 患者の治療に使用されてきました。

包括的な臨床エビデンスの要約 ご要望に応じてご利用いただけます。

目的

目的/目標

次の目的を持つこの治療プロトコルでは、テストする仮説はありません。

• 外科的切除候補ではない肝臓の HCC 患者に、TheraSphere® による治療を監督します。
• TheraSphere® 治療に関連する患者の経験、毒性、および全生存率を評価します。

このプロトコルにより、外来ベースで提供される TheraSphere® による複数の治療が可能になります。 患者は、約 30 ～ 90 日間隔で一連の治療として提供される、肝臓全体、大葉、または部分治療への単回投与を受けることができます。 主要な臨床医は、放射線腫瘍学、インターベンション放射線学、腫瘍内科、肝臓学、移植手術、腫瘍外科および核医学の他の医療チームメンバーと協力して、患者の現在の状態に基づいて、各患者に固有の治療計画を作成します。血管の解剖学と治療の望ましい目標。

この HCC 治療プロトコルは、この施設での TheraSphere® に関する知識ベースと臨床経験の向上に貢献します。 治療に対する患者の反応および有害な経験は、標準的な施設の慣行に従って文書化されます。

治療プロトコルの設計 これは、HDE の下で TheraSphere® を使用して肝癌の治療を受けている患者の臨床経験の IRB 監視と文書化を提供する観察治療使用プロトコルです。 参加には、調査や研究の手順は含まれません。 患者は、各治療後30日間、治療に関連する有害な経験について追跡されます。 生存経験は、施設の慣行に従って監視されます。

データ分析 データ分析は、治療を受けた患者の数と特徴、および臨床的および有害事象の経験に関する記述的な報告に限定されます。

治療 原発性または二次性肝腫瘍治療プロトコルの概要と、推奨される評価およびフォローアップ スケジュールが、CD の Microsoft Word ファイルの表 1、ページ 6 に示されています (またはセクション 3.2.4 を参照)。 臨床フォローアップの性質とタイミングは、腫瘍学診療の基準に従って、紹介医によって決定されます。

プロトコルの概要 患者はスクリーニングされ、資格がある場合は、このサイトで IRB の承認に従って同意を提供するよう求められます。 TheraSphere® 治療が計画され、投与量が指示され、最初の治療がスケジュールされます。 医師と患者は、最終的な安全性画像検査の時点で TheraSphere® 治療の安全な提供に患者が不適格であることが判明した場合、代替治療の計画についても話し合い、合意します。 TheraSphere® 治療は外来で行われます。

最初の治療の前に、Tc-99m MAA スキャンが標準的な施設の慣行を使用して実行されます。 胃腸器官への血流の修正不可能なリスクまたは肺への過度のシャントのリスクがある場合、TheraSphere® 治療は実施されず、患者は治療計画で以前に定義された代替治療を受けるか、または治療を受けません。

治療後、医師が自宅に安全に退院できると判断するまで（通常2～6時間）、患者は医学的観察下で病院に留まります。 すべての患者は、臨床経験および有害な経験を評価するために、治療後3〜6週間で評価されます。 その後、紹介医とのコミュニケーションを通じて患者の状態を追跡し、疾患の状態と生存率を決定します。

来院の頻度 患者は、TheraSphere® を受けるための最初の適格性を判断するための治療前の評価のために 1 ～ 2 回の外来受診を行い、その後、TheraSphere® の外来送達のための治療来院、および 3 ～ 6 週間後に少なくとも 1 回のフォローアップ来院を行います。初期治療。

カテーテルは、血管造影スイートの肝動脈に配置されます。 スケジュールまたは機器の利用可能性に応じて、施設の慣行に従って、TheraSphere® 計画の診断部分のために、カテーテルを配置したまま、患者をある場所から別の場所に移動することができます。

複数の治療が行われる場合は、施設のガイドラインに従って、各治療の後に追加のフォローアップ訪問が行われます。

その後のフォローアップの連絡は、紹介医と行われます。 患者は、治療後に医療記録のレビューに同意するよう求められます。

合併症または有害な経験の管理のための治療後に患者を入院させるべきであると医師が判断しない限り、予定された入院は必要ありません。

治療前の評価 臨床医は、手順と治療の選択肢を患者に説明し、患者が治療を続けることを希望する場合、患者は病院の IRB 要件に従ってインフォームド コンセントを示します。

治療前の評価には、病歴、身体検査、実験室および診断研究（肝血管造影およびTc-99m MAAスキャン）による最初のスクリーニングが含まれます。 治療計画が策定され、投与量が計算され、TheraSphere® 投与バイアルがメーカー (Nordion) に注文されます。

臨床および検査診断手順

病歴、身体診察、および臨床面接が完了します。 通常、TheraSphere® 治療開始から 30 日以内に実施される診断検査研究は次のとおりです。

• 鑑別および血小板数を含む全血球計算
• プロトロンビン時間/部分トロンボプラスチン時間
• 血清化学パネル: 電解質、BUN、AST、ALT、クレアチニン、LDH、グルコース、アルカリホスファターゼ、アルブミン、総ビリルビン。血清アルファフェトプロテインレベル（オプション）

画像診断研究

以下の診断用 X 線検査が実施される場合があります。

• 胸部 X 線: 胸部の標準的な画像を撮影することができます (医師の裁量による)。
• 腹部/肝臓のCTスキャンまたは腹部/肝臓の磁気共鳴イメージング
• Tc-99m MAAスキャン

肝臓の CT または MR スキャンが実行され、その画像を使用して、TheraSphere® の投与量を決定するための適切な肝臓の体積が計算されます。 線量決定に関連する患者のその後のすべての評価について、治療前に使用したものと同じ画像診断法を使用する合理的な試みがなされる。

投与量は、適切な参照肝臓の体積と質量を使用して、以下に説明するように計算されます。 TheraSphere® の線量測定技術については、査読済みの文献で詳細に説明されています.22-25

イメージング スキャンは、可能であれば、肝病変の位置とサイズ、および血管解剖学 (MRI のみ) を記録するためにも使用されます。

最初の TheraSphere® 治療の前に、Tc-99m MAA スキャンを実行して、肝臓への輸液および潜在的な肝臓外シャントまたは胃腸の流れの予備評価を取得します。 Tc-99m MAA スキャンの使用に関する議論は、査読済みの文献に記載されています.22,24 肺シャント率は、総肺数を総肝臓数と肺数で割った比率として決定されます。

TheraSphere® 治療を受ける資格を得るには、肺への潜在的な吸収線量が

治療計画 主治医または AU は、計画された TheraSphere® 治療の数と順序を示す初期治療計画を作成します。 臨床医は、患者がこの治療手順に必要な 2 段階のスクリーニング プロセスを理解していることを保証します。 医師と患者は、患者がカテーテル留置後に TheraSphere® を受ける資格がないと判断された場合に備えて、治療を行わないという選択肢を含む緊急治療計画について話し合い、合意します。 治療計画は、臨床経験と治療に対する患者の反応に基づいて、最初の治療後に変更される場合があります。 2 番目の標的組織の治療は、最初の TheraSphere® 治療から 30 ～ 90 日以内に行われるように調整されます。

注: 治療計画に TheraSphere® によるその後の治療が含まれる患者は、治療前に該当するすべての除外基準を再度満たす必要があります。

TheraSphere® 線量の計算 (付録 1 - 添付文書を参照) TheraSphere® の最も一般的に使用される目標線量は、80 ～ 150 Gy の承認された線量範囲内で、110 ～ 120 Gy です。 TheraSphere® の生産スケジュールに対する製品注文のタイミング、および患者に提案された治療日によっては、TheraSphere® を物理的に腐敗させる必要がある場合があります (表 3、TheraSphere® の添付文書、付録 1 を参照)。 CD 上の Microsoft Word ファイル) を適切なターゲット アクティビティに移してから注入します。

選択した肝臓ターゲットに線量を送達するために必要な放射能の量は、次の式を使用して計算されます。

必要な活動 (GBq) = [望ましい線量 (Gy)][ 選択した肝臓のターゲットの質量 (kg)] 50

ほぼすべてのケースで、ガラス マイクロスフェアの 95% 以上が配信されます。 注射後に送達される肝臓線量 (Gy) の計算には、次の式が使用されます。

線量 (Gy) = 50 [注入された活動 (GBq)][1-F][1-R] 選択した肝臓ターゲットの質量 (kg)

ここで、F は、Tc-99m MAA によって測定された肺に沈着した注射放射能の割合であり、R は計算された残差です.22

ご質問がある場合、またはフォローアップの連絡先が必要な場合は、TheraSphere® カスタマー サポートまでお問い合わせください。

TheraSphere® は、校正日から最大 12 日間、治療に使用できます。 TheraSphere® は、提案された治療日までに TheraSphere® が現場にあることを確認するために、Nordion によって出荷されます。 患者の肝臓への望ましい吸収線量を満たすために、臨床医は、患者の TheraSphere® 治療訪問が校正日から 12 日以内に行われるようにスケジュールし、線量活動の適切な物理的減衰を考慮する必要があります。

治療当日の手順 TheraSphere® による治療は、外来で行うことができます。 次のセクションでは、治療の日に実行される手順について説明します。

カテーテル留置と TheraSphere® 注入 TheraSphere® 投与のための経皮的カテーテル留置の目標は、第一に、正常な肝臓への灌流を制限すること、第二に、治療計画で指定されたとおりに TheraSphere® を送達することです。

治療当日、治療のために選択された標的組織への TheraSphere® の選択的注入を可能にするために、動脈の解剖学的構造に適切に配置された肝動脈カテーテルを介して、イメージングガイダンスの下で TheraSphere® が注入によって投与されます。 インターベンション放射線科医がこの手順を実行します。 カテーテルの開存性は、標準的な技術を使用して維持されます。

TheraSphere® の管理 TheraSphere® の管理手順は、TheraSphere® の添付文書 (付録 1) および査読済みの文献に記載されています.22-25

患者管理 治療後のケア: 治療後、患者は、動脈カテーテル法を含むアフターケア手順の標準的なケアガイドラインに従って観察下に置かれます。 T 支持療法：治療後の期間に患者に適切な支持療法を提供するために必要と思われる併用薬または治療は、施設の手順に従って投与されます。

同時治療: 一般に、TheraSphere® 治療を受けている間、または最後の TheraSphere® 治療計画を完了してから 4 週間以内に、患者が他のがん治療を受けることは推奨されません。 最初の 30 日以内に有害事象が発生する可能性が高くなるため、これにより原因の特定が容易になります。

TheraSphere® による複数回の治療 患者の腫瘍分布と肝動脈の解剖学的構造から分節または葉の治療が適切であることが示された場合、肝臓のすべての腫瘍が治療されるまで、約 4 ～ 12 週間の間隔で追加の治療手順を実行できます。 治療前の評価時に、主治医と共同医師は、単一または複数の治療アプローチを実施するかどうかを示す治療計画を作成します。 この計画は、最初の治療経験に基づいて、後で変更される場合があります。

2 回目の治療は、最初の治療から 30 日以上経過した後に行う必要があります。 各治療の前に、患者は以前に定義された包含/除外基準を再度満たす必要があります (セクション 3.5.6)。

治療後のフォローアップ

3 ～ 6 週間のフォローアップ ミクロスフェアの放射能の大部分は 12 日までに減衰するため、患者は治療後 3 ～ 6 週間で評価する必要があります。 臨床医はまた、最初の治療に続く適切な時期に行われる他の葉への 2 回目の治療について患者を評価することもできます。

最初の注入に対する腫瘍の反応と患者の全体的な臨床状態を評価します。 腫瘍マーカーレベルは 30 日で増加、減少、またはベースラインに戻る可能性があり、この不確実性のため、腫瘍マーカーの評価は長期のフォローアップのために予約する必要があります。

フォローアップでは、次の手順を実行できます。

• 身体検査と臨床面接
• 有害事象および機器の有害作用の勧誘および評価
• 実験室での研究。 以下の実験室での研究が繰り返される場合があります。
• 血液学：分画および血小板数を含む全血球計算（CBC）
• 血清化学：電解質、ALT、AST、アルカリホスファターゼ、BUN、LDH、クレアチニン、総ビリルビン、アルブミン、グルコース
• HCCの腫瘍マーカー：アルファフェトプロテインアッセイ（AFP）
• -治療中の他の原発性または続発性肝腫瘍に適切な腫瘍マーカー

治療後の期間における放射線の安全性 患者が肝移植を受けるか、TheraSphere® による治療の直後に死亡した場合、施設の放射線安全性によって規定されているように、身体および/または身体組織の取り扱いに関する放射線安全性ガイドラインに従う必要があります。ポリシー。

ほとんどの患者は表面線量率を持っています

装置の線量 最も一般的に使用される TheraSphere® の目標線量は 120 Gy です。 標準的な放射線安全技術を使用する必要があります。

ヒト被験者に関する考慮事項

潜在的なリスク:

電離放射線への曝露

患者への放射線被ばくの潜在的リスク

医療従事者の放射線被ばくの潜在的リスク

肝動脈カテーテル法のリスク

参加による失血

同意手順 インフォームド コンセントは、HUD を使用するための要件ではありません。なぜなら、HUD の使用は、通常はインフォームド コンセントを必要とする研究や調査を構成しないからです。 患者の同意は、標準的な病院の慣行に従って取得されます。

完全なインフォームドコンセントは、最初の紹介相談時に主治医によって取得され、IRBの要件に従って文書化されます。 装置と治療のプロトコルは、患者に十分に説明されます。 患者は、インフォームドコンセントを提供する前に、提案された治療法について医師と話し合う機会が与えられます。

被験者の保護 すべての患者は、治療手順の期間中、および各治療後に日常的に主治医の綿密な監督下に置かれます。 治療計画と線量計算は、AU と連携して実行されます。 治療は、治療中に発生する緊急事態に対処するための設備が整った環境で提供されます。 個々の患者を特定する方法で情報が公開されることはありません。

守秘義務 すべてのスクリーニング研究と治療手順は、施設の慣行に従って医療記録に完全に記録されます。 主治医は、治療後の転帰に関して紹介医と連絡を取ります。 紹介医との治療およびコミュニケーションのすべての結果は、厳重に守秘されます。 臨床情報は、法律で義務付けられている場合を除き、患者の書面による明示的な同意がある場合にのみ公開されます。

被験者への潜在的な利益: 潜在的に重要 臨床データは、これが特に厳しい予後を伴う疾患の適切な治療法である可能性があることを示唆しています。 患者を適切に選択すれば (添付文書 (付録 1) の禁忌および警告のセクションを参照)、毒性は低く、生存データは有望です (Okuda I 患者で 600 日を超える報告があります 15,16)。 ) 多くのがん適応症における原発性または続発性肝腫瘍について、追加の患者安全性および転帰データが利用可能です。

リスクと利益の比率: 良好 患者の参加者にとっての潜在的な利益は重要である可能性があります。 この治療法を提供することの倫理は、少なくとも部分的には、治療法が患者に直接的な利益をもたらす可能性があり、その治療法が患者がその後肝がんの他の標準的な代替療法を受けることを妨げないという期待に基づいて評価されています。

補償 この治療に参加している患者には、補償やインセンティブは提供されません。

参加に代わる方法 切除不能な HCC または他の肝がん患者の参加に代わる方法は、腫瘍性疾患の詳細および一般的な健康状態に応じて異なり、全身化学療法、肝移植、化学塞栓術 (CE) 手順を使用した局所療法、および/または支持療法のみが含まれる場合があります。 . これらの他の治療法はすべて、TheraSphere® 治療を受けた患者に提供される場合があります。 TheraSphere® の塞栓が最小限に抑えられているため、TheraSphere® 投与後は、他の形態の肝臓向け治療の使用が妨げられることはありません。

TheraSphere® は、BTG International Canada Inc. のために Nordion (Canada) Inc. によって製造されています。