連続注入による神経周囲局所麻酔投与と自動断続的ボーラス投与

特定の目的: 連続末梢神経ブロックのための局所麻酔薬の投与方法 (PCA による連続投与 vs. PCA による間欠投与) と結果として生じる疼痛管理との関係を決定すること。

仮説: 研究者らは、退院前に開始された従来の一定の持続的な基礎注入と比較して、低用量で可変自動ボーラスを使用して投与された神経周囲局所麻酔薬は、退院後 5 時間の遅延で (1) 少なくとも非劣性鎮痛を提供するという仮説を立てています。両方の技術が機能している期間中。 (2) 全体の投与期間が長くなる [2 つの主要エンドポイント]。

登録: 痛みを伴う足および/または足首の手術を受けている 18 歳以上の患者には、登録が提供されます。

ブロックの配置: グルコン酸クロルヘキシジンとイソプロピル アルコール (ChloraPrep One-Step、Medi-Flex Hospital Products, Inc.、オーバーランド パーク、カンザス州、米国) で神経ブロック部位を洗浄し、無菌の透明な有窓ドレープを適用します。 超音波プローブは、使用の準備ができて、ターゲット神経の短軸 (断面) を視覚化するために配置されます。 皮膚の膨疹は、カテーテル留置針の予想される侵入点で発生します。 8.9 cm、17 ゲージの絶縁針 (FlexTip、Arrow International、Reading、PA、USA) を使用して、すべての神経周囲カテーテルを配置します。 カテーテル留置用の 17G 針を皮膚の膨疹から挿入し、US トランスデューサの下の面内を進め、標的神経に向けます。 通常の生理食塩水 (1-2 mL) は、神経の周りのスペースを開くために針を介して投与されます。

柔軟な非刺激性神経周囲カテーテル (FlexTip、Arrow International、Reading、PA、USA) を針先から 2 ～ 3 cm 挿入します。 カテーテル挿入後、ロピバカイン 0.5% (20 mL) を超音波可視化下でカテーテルを介して投与します。 脛骨および腓骨神経分布の感覚は、最初の局所麻酔薬ボーラスから最大 15 分間、麻酔効果についてチェックされます。 「成功した」局所ブロックは、局所麻酔薬注射後15分以内に予想されるすべての神経分布における感覚ブロックおよび運動ブロックの開始として定義されます。

最初の局所麻酔ボーラスは、手術のための完全な外科的麻酔を提供する場合があります。 全身麻酔を希望する患者、または外科的麻酔には不十分な部分ブロックを経験した患者は、全身麻酔を受けます。 ロピバカイン 0.5% とエピネフリンの追加ボーラスは、必要に応じて、神経周囲カテーテルを介して投与することができます。

無作為化: 被験者は 2 つの治療グループのいずれかに無作為に割り付けられます: (1) 5 時間の遅延を伴う自動定期ボーラス投与 (ARB) または (2) 不透明で密封されたコンピューター生成リストを使用して、1:1 の比率で退院時に開始される持続注入神経が特定され、カテーテル留置に適していると判断されるまで、封筒は開封されません。

術後手順: 手術室での手順の完了後、500 mL のロピバカイン 0.2% リザーバーを備えた注入ポンプ (Infutronix, Natick, Massachusetts) を患者の神経周囲カテーテルに取り付けます。 持続注入群の患者の場合、ポンプは 6 mL/h の基礎注入と 30 分間のロックアウトで 4 mL の患者制御ボーラスを提供します (UCSD の標準)。 自動間欠ボーラス群の患者の場合、ポンプは 2 時間ごとに 1 回自動 8 mL ボーラスを提供し、30 分間のロックアウトで 4 mL の患者制御ボーラスを提供します。 さらに、自動間欠ボーラス群の場合、注入ポンプは自動ボーラス投与の開始を 5 時間遅らせる「一時停止」モードに設定されます (患者が開始したい場合は、これを無効にすることができます)。 5 時間より前の神経周囲注入)。

データ収集: データは、患者の電子カルテ、電話によるフォローアップ、および輸液ポンプのメモリから収集されます。 被験者は、手術後6日間電話で連絡を受け、手術の痛みに関する情報を収集します（0〜10の数値評価尺度、「0」は痛みがなく、「10」はこれまでに経験した中で最悪の痛みです）、鎮痛剤の使用、数痛みによる睡眠障害の軽減、および痛みのコントロールに対する満足度。

統計: この研究は、次の 2 つの主要なエンドポイントに対して強化されます。(1) 術後 1 日目にクエリされた平均 NRS。 (2) 注入ポンプが最初にオンになってから局所麻酔薬リザーバーが使い果たされるまでの治療期間。 二重仮説は、仮説 1 の結論が少なくとも「非劣性」でない限り、仮説 2 が正式にテストされないように、一連のテスト戦略でテストされます。 非劣性は、NRS の差の 95% 信頼区間の下限 (範囲: 0 ～ 10) を、事前に指定された 1.7 NRS 単位の非劣性マージンと比較することによって評価されます。 これは、新しい自動ボーラスによって提供される鎮痛が、持続的基礎注入と比較して 1.7 NRS 単位よりも悪くないという証拠を提供します。

無作為化されたグループのベースライン特性は、平均、標準偏差、および四分位数で要約されます。 グループ間のバランスが評価されます。 具体的には、Cohen の d を使用して標準化された差が計算されます。これにより、平均または比率の差がプールされた標準偏差推定値で除算されます。 標準化された絶対差が 0.47 を超える重要な変数 (年齢、性別、身長、体重、BMI) (1.96×√(2/n)=0.47) 不均衡な共変量に対して調整された治療グループの差の推定値を得るために、注目され、線形回帰モデルに含まれます。 線形回帰からの残差が主要な仮定の違反を示している場合 (つまり、 等分散性またはガウス分布)、データ変換および/または代替の一般化線形モデルが必要に応じて適用されます。

副次的結果は、不均衡な共変量の共変量を使用して、必要に応じてウィルコクソン-マン-ホイットニー検定、または線形モデル (または一般化線形モデル) によって分析されます。 これらの分析には多重度調整は適用されません。

サンプルサイズの推定: 検出力は、以前の研究で観察された数値評価尺度 (NRS) で測定された痛みの分布に基づいてシミュレートされます。 具体的には、研究者は離散分布から NRS スコアをシミュレートします。 これにより、予想される四分位範囲が 1 ～ 4 になり、中央値が 3 NRS 単位になります。 2 つのグループ (グループあたり n=35) が同じ離散分布に従うと仮定された 1000 の試行がシミュレートされ、各試行が Wilcoxon-Mann-Whitney 検定に提出され、95% 信頼区間が導き出されました。 1000 回の試行のうち、792 回 (79.2%) が非劣性という結論を正しく出しました。グループが正確に同等の分布に従う場合、試行が非劣性を正しく結論付ける確率は約 80% であることを示唆しています。

仮説 1 の検定が非劣性であると結論付けた場合 (図 1 のシナリオ A、B、または C)、調査員は再度 Wilcoxon-Mann-Whitney 検定を使用して全体の投与期間の差を検定します。

検出力は、2 サンプルの t 検定計算によって概算されます。 SD=37 時間の標準偏差 (50 から 100 時間の四分位範囲に対応) を仮定すると、研究者は、n=35 のサンプルサイズが 25 時間の平均グループ差を検出する 80% の検出力を提供すると予想します。両面アルファ 5%。

登録総数: 70 人の被験者に加えて、カテーテルの誤配置または無作為化できない被験者の 30 人。そして撤退する被験者。 これにより、合計 100 件のサブジェクトが可能になります。