医薬品による介入と比較した GAD に対するオンライン CBT の有効性

方法論研究デザイン。 この研究は、患者が参加したい治療法を自由に選択できるように、準実験的デザインを使用して設計されています。 この研究デザインは、オンタリオ州全体のメンタルヘルスサービスで処方された治療コースと薬物療法の種類に関して、患者と医師が下した決定を模倣することにより、自然主義的であることを目的としています。 この研究で提供される治療法は、GAD 治療のためのエビデンスに基づくベスト プラクティスの臨床ガイドラインを再現することも目的としています。

研究参加者。 患者は、トロントおよびオンタリオ州キングストン内のプライマリケア医によって研究に紹介されます。 患者は、Kingston Health Sciences Center の Hotel Dieu Hospital サイトにある不安外来クリニック、または Center for Addiction and Mental Health 内の Mood and Anxiety Clinic (ここでは両方のサイトを「クリニック」と呼びます) に紹介されます。 クリニックへの紹介を受け取ると、参加者は研究の研究コーディネーターから連絡を受け、研究への関心（または関心の欠如）を示すよう求められます。 関心が示され、研究の選択基準が満たされている場合、患者は診療所での摂取予定と同じ日に予定された研究摂取予定を持ちます。 研究への参加を検討するには、患者は次のことを行う必要があります。

• 18歳以上であること
• インターネットへの一貫した信頼できるアクセスを持っている
• 臨床医による精神障害の診断および統計マニュアル、第5版（DSM-V）に従ってGADと診断される
• GAD-7 スクリーナー (GAD-7) による GAD の基準を満たす
• 参加に同意する能力があること
• 英語を話し、読む 患者は、急性の苦痛を感じている場合、研究への参加資格がないと見なされます。

研究のアーム間の被験者の割り当て。 被験者は、研究コーディネーターによる研究摂取予定内で、研究の3つのアームすべてを提示されます。 インフォームド コンセントを取得した後、患者は診療所の予約中に研究の精神科医の 1 人と面会し、推奨される治療計画について話し合います。 精神科医と協力して、患者は薬物療法および/またはe-CBT治療を開始するかどうかを決定します。

中止の基準。 患者が治療を遵守していないことが判明した場合、患者の研究への参加は中止されます。 これは、投薬を一斉に中止すること、または 2 日以上続けて投薬をスキップすると報告されていることと定義されます。 患者は、e-CBT セッションを 2 週間以上欠席した場合、または毎週の宿題を完了できなかった場合、e-CBT 治療を順守していないと判断されます。 自己申告または担当の精神科医によって急性危機に陥っていると見なされた場合、研究への患者の参加も中止されます。

研究プロトコル。 研究に関与していない臨床医から研究に言及された後、患者は研究コーディネーターから連絡を受け、研究への参加に対する患者の関心を判断します。 関心が示された場合、研究の摂取予約は、診療所への摂取予約と同じ日に予定されます。

摂取予定。 インテークアポイントメントに出席すると、研究コーディネーターは研究の3つの部門すべてを説明し、研究の情報レターを確認します. 患者が研究を理解するのに十分な時間が与えられた後、研究コーディネーターによってインフォームドコンセントが得られ、患者は状態特性不安インベントリー（STAI）、人口統計学的質問票、生活の質の楽しみと満足度の質問票 - 短い。フォーム (Q-LES-QSF)、GAD-7、および 42 項目のうつ病不安ストレス スケール (DASS-42)。 インテークの予約に続いて、患者は精神科医と協力して、参加したい治療法（e-CBTおよび/または薬物療法）を決定します。 その後、治療は以下のアームに従って進められ、e-CBT と薬物療法に参加している患者は、診療所の予約内で両方のアームを同時に開始します。

e-CBT。 OPTT による e-CBT の毎週のセッションは、約 30 枚のスライドで構成されます。 各セッションの所要時間は約 50 分です。 毎週のオンライン セッションの内容と形式は、ライブ CBT を反映するように設計されています。 スライドは毎週異なるトピックをハイライトし、一般的な情報、スキルの概要、そのトピックに関する宿題を含みます。 各セッションに含まれる宿題は OPTT を通じて提出され、臨床医によってレビューされ、提出から 3 日以内に臨床医によって提供される個別のフィードバックが提供されます。 次のセッションの資格を得る前に、フィードバックのための毎週の宿題の提出が必須となります。 隔週の GAD-7、DASS-42、および Q-LES-SF アンケートは、OPTT を通じて完了します。 2 回目の STAI は、e-CBT 治療の最終週に完了します。

薬物療法。 患者が治療の薬物療法ストリームに参加することを選択した場合、クリニックで精神科医との隔週の投薬調整の予約に参加します。 患者が薬物療法のみに参加している場合は、隔週の GAD-7、DASS-42、および Q-LES-SF をそれぞれの予約で完了します。 患者が薬物療法と e-CBT の両方を完了している場合、アンケートは OPTT を通じてのみ完了します。 診療所の予約に出席すると、患者の薬歴（現在の薬を含む）が収集され、研究前にGADに処方されたすべての薬がプロトコルで提案された薬に切り替えられ、必要に応じて投与を継続します研究開始の6週間前および研究中は変化していません。 患者の診療所の予約内で、GAD の治療に関するカナダのベスト プラクティス ガイドラインに従って開発された以下の「開始投薬」プロトコルに従って決定された投薬クラスで薬物療法を開始します。 薬物療法のプロトコルを図 1 にまとめます。

一般的な 6 週間のプロトコル。 患者の 2 回目の予約 (2 週間の投薬) では、反応が報告されているかどうかに関係なく、投薬が維持され、最適化されます。 患者の 3 番目の予定 (薬の 4 週間) で、部分的な反応が報告された場合は薬が最適化されるか、反応が報告されない場合は「薬切り替えプロトコル」に従って薬が切り替えられます。 部分奏効は、ベースラインと比較して GAD-7 スコアが 20% 以上改善した場合と定義されます。 投薬が変更された場合 (患者は、ベースラインと比較して GAD-7 スコアの改善が 20% 未満であると報告しています)、6 週間のプロトコルは新しい投薬で再開されます。 患者の 4 回目の予約 (6 週間の投薬) で、患者が投薬によく反応しており、一次投薬群の場合は 50% 以上、二次投薬群の場合は 20% を超える改善が報告されている場合、投薬量が最適化されます。アーム、ベースラインと比較したGAD-7スコアで、患者は12週間の研究の残りの間、上記の薬を服用し続けます。 患者がベースラインと比較して GAD-7 スコアで 20% 以上の改善を報告しない場合、患者の投薬は「投薬切り替えプロトコル」に従って切り替えられ、6 週間のプロトコルは新しい投薬で再開されます。 患者が一次投薬群に属し、新しい投薬で 6 週間後にベースラインと比較して GAD 症状が 20 ～ 50% 改善したと報告した場合、投薬はオランザピン、リスペリドン、またはベンゾジアゼピンのいずれかで増強されます。

投薬開始。 患者がSSRIまたはSNRIを一度も服用したことがない場合、患者は一次投薬アームを開始します. プライマリアーム内の2つのクラスの薬物療法が患者に説明され、処方する精神科医の推奨により、患者はSSRI（セルトラリンまたはエスシタロプラム）またはプレガバリン/ SNRI（デュロキセチンまたはベンラファキシン）のいずれかを開始します.

研究の開始前に、患者がSSRIまたはSNRI /プレガバリンのいずれかに反応しないと見なされた場合、患者は一次投薬アームを開始します。 患者は、以前に反応がないと見なされていない投薬クラスを開始します (つまり、以前にセルトラリンに反応しなかった場合、患者は SNRI クラスを開始します)。 特定の薬剤の最大耐量を 8 週間投与した後も不安が改善されなかった場合、患者は以前は無反応であったと見なされます。

患者が SSRI と SNRI/プレガバリンの両方に反応しないと判断された場合、患者は二次投薬アームを開始します。 二次アーム内の 2 つのクラスの薬物療法が患者に説明され、処方する精神科医の推奨により、患者はブプロピオン/ミルタゼピンまたはブスピロン/イミプラミンのいずれかを開始します。

薬切り替えプロトコル。 患者が投与の 4 または 6 週間後に投薬に反応しないと見なされた場合 (患者は、ベースラインと比較して GAD-7 スコアの改善が 20% 未満であると報告しています)、投薬を別のクラスに切り替える必要があります。 患者が 4 つの投薬クラスのいずれかに応答しなかった病歴がある場合、これらのクラスは、研究内の治療の薬物療法の選択肢として削除する必要があります (つまり、患者が研究を開始する前に SSRI に応答しないと見なされた場合、患者は、研究中のどの時点でもセルトラリンまたはエスシタロプラムを処方されるべきではありません)。 患者が一次または二次投薬群で開始され、その群の 2 番目のクラスの薬剤に対して以前に非反応性を示さなかった場合、患者はその群の 2 番目のクラスの医薬品に切り替えられるべきです。 患者が第 1 アームで開始され、そのアーム内の 2 番目のクラスの医薬品に応答しないと以前に見なされていた場合、応答がないことが投薬切り替えが必要であることを示している場合、患者は第 2 の投薬アームを開始する必要があります。

6か月のフォローアップ。 すべての患者は、調査内の12週間が終了してから6か月後に、調査コーディネーターから電話で連絡を受け、フォローアップアンケートに回答します。 患者は 3 回目の STAI と別の Q-LES-SF、DASS-42、GAD-7 を完了します。 これらの測定値は、治療効果の持続性を決定するために機能します。