非インスリン糖尿病患者 ( ERAS ) における脊椎手術プロトコルと従来のケア後の回復の促進

米国麻酔学会 (ASA) の身体状態 II または III の 72 人の患者、男女とも年齢 (30-65) 歳で、アレクサンドリア中央大学病院の脳神経外科に入院し、全身麻酔下で選択的腰椎減圧手術が予定されている.

すべての患者は、密封された封筒方式を使用して 1:1 で無作為化され、ERAS プロトコルと従来のケアの下で周術期ケアを受けます。 封筒は研究に関与していないオブザーバーによって開封されます。 患者は2つの等しいグループに分けられます。

グループ (E): ERAS グループ: 36 人の非インスリン依存性糖尿病患者は、ERAS プロトコルに従って腰椎減圧手術を受けます。

グループ (C): 従来のグループ: 36 人のインスリン非依存型糖尿病患者は、従来の周術期ケアの下で腰椎減圧手術を受けます。

術前の訪問中、患者の評価は、適切な病歴聴取、臨床検査、および完全な血液像、凝固プロファイル、血液尿素、血清クレアチニン、血清電解質、空腹時血糖、グリコシル化ヘモグロビン（HBA1C）、肝臓を含む日常的な検査室調査を通じて行われます。機能テストおよび必要なその他の調査。

麻酔前の準備と前投薬：

両方のグループで:

すべての患者は、ERAS プロトコルと米国ガイド付き脊柱起立面ブロックの手順について通知されます。

-この研究に含まれるすべての個々の参加者またはその法定代理人からの書面によるインフォームドコンセントは、術前の訪問中に取得されます。

患者は、術前の訪問中にビジュアル アナログ スケール (VAS) でトレーニングを受ける必要があります。0 は痛みなし、10 は想像できる最悪の痛みに対応します。

血栓予防 (エノキサパリン 40 mg) は、手術の 12 時間前に開始されます。

経口血糖降下薬は、最後の食事の後に中止されます。 ERASグループでは、患者は手術の6時間前まで固形食を摂取し、手術の4時間前まで透明な液体を摂取します。 400 ml の透明な炭水化物が豊富な飲料 (12.5 g/100 ml) が手術の前に提供され、手術予定時刻の 4 時間前に消費されますが、非 ERAS グループでは、患者は 8 時間絶食します。 (25) 両群において、外科的切開の1時間前に抗生物質による予防（セフトリアキソン2gの静脈内投与）を行う。

ERAS グループでは、経口先制鎮痛剤が手術当日の待機エリアで提供され、アセトアミノフェン (1000 mg)、ガバペンチン (300 mg) が含まれます。鎮痛剤は投与されません。

血糖値が 180 mg/dl を超える場合は、2 時間ごとに指先での血糖モニタリングが適用され、即効型皮下インスリンが投与されます。

手術室に到着すると、麻酔導入前に、マルチチャンネル モニター (Carescape Monitor B650、General electric (GE) Healthcare Finland) を使用して標準モニタリングが確立され、両方のグループで以下がモニタリングされます。

心拍数とリズムの心電図 (ECG)。 (ビート/分)。 動脈血圧の非侵襲的測定。 (mmHg の平均血圧)。

パルス酸素飽和度。 (SpO2%)。 呼気終末二酸化炭素 (CO2) 緊張 (mmHg)。 エントロピー 神経筋伝達 (TOF; 4 つの刺激による伝達) 鼻咽頭深部体温 ERAS グループでは、非侵襲的心拍出量モニタリング装置 (ICON、Osypka Medical、ベルリン、ドイツ) が 4 つの電極によって患者に取り付けられます。 2 つの電極は首の右側にあり、他の 2 つの電極は腋窩線の剣状突起の反対側の胸の左側にあります。

麻酔：

3分間の前酸素化の後、言語反応がなくなるまで0.5～2mg/kgのプロポフォール、2μg/kgのフェンタニル、および0.5mg/kgのアトラクリウムを静脈内投与して、両群に麻酔を導入する。 麻酔は、空気中の酸素が 50% (1.2 ～ 1.5%) のイソフルランによって維持され、エントロピーが 40 ～ 60 に維持されます。 人工呼吸器は、呼気終末二酸化炭素圧を 35 ～ 40 mmHg に維持し、酸素飽和度を 98% 以上に維持するために、8 ml/kg の一定の一回換気量と 10 ～ 12 サイクル/分の呼吸数で実施されます。空気中の 50% の酸素。 アトラクリウムの増分用量は、神経刺激装置に従って投与されます。

両群において、不十分な鎮痛の徴候（例えば、麻酔中に発生する術前値の20％を超える頻脈）または身体反応（例えば、運動、引き裂き、または発汗）は、術中にフェンタニル0.5 mcg/kgの追加ボーラスで治療される。必要に応じて。 低体温を防ぐための戦略には、加温した注入液の使用が含まれ、術中の低体温を避けるために強制空気加温ブランケットが行われます。

ERASグループでは、二重制吐予防療法（メトクロプラミド10mg ivおよびデキサメタゾン8mg iv）が導入直後に静脈内投与されます。 また、トラネキサム酸 10 mg/kg(27) の静脈内注入がこのグループに与えられます。

ERASグループでは、患者を腹臥位に変えた後、USガイド付き脊柱起立面（ESP）ブロックを行います。

両方のグループで: 術中血糖値は術中 140 ～ 180 mg/dl に維持されます。 患者の血糖値が 180 以上の場合、IV インスリン点滴が開始されます。 インスリン点滴の開始量 (単位/時間) は、血糖値/100 で計算でき、1 時間ごとに血糖値をチェックすることにより、次のレジメンに従って滴定できます。

手術の最後に、患者は仰臥位になり、麻酔が中止され、100% 酸素が投与され、口腔分泌物が吸引されます。 残りの神経筋弛緩は、ネオスチグミン 40 ug/kg とアトロピン 20 ug/kg を静脈内経路でゆっくりと元に戻します。 抜管は、保護気道反射が戻った後に起きて実行されます。

麻酔後ケアユニット（PACU）への入院時に、すべての患者は、研究グループを知らされていない観察者によって少なくとも30分間継続的に観察されます。

すべての手術は同じ 3 人の外科医によって行われ、全員が 5 年以上の臨床経験を持ち、各タイプの手術で同じ手術手技を使用します。 積極的な患者の参加が必要なため、盲検化された参加者と医療提供者を対象に研究を行うことはできません。 PACU と病棟で術後の結果を収集して評価する人だけが、患者グループの割り当てと研究の性質を知らされません。

術後管理:

ERAS グループでは、術後の即時管理には、PACU 到着後 2 時間以内の静脈内輸液の中止、経口摂取、動員が含まれます。

ERAS群では、目標術後血糖範囲は140～180mg/dlとなります。 インスリン注入は、経口摂取が確立されるまで術後も継続され、その後、術前の糖尿病治療が再開されます。 経口血糖降下薬の最初の投与は、注入を切断する30〜60分前に行われます。

両方のグループで、静脈内パラセタモール 1 g/6 時間 (Perfalgan® 100 ml バイアル The Union of applied Scientific pharmacology (UPSA) France) および静脈内ケトロラク負荷 30 mg、その後 15 mg/8 時間は、術後の疼痛緩和のために定期的に投与されます。 VAS が 4 以上の場合、ナルブフィン 0.15 mg/kg IV が術後のレスキュー鎮痛として投与されます。術後の吐き気と嘔吐（PONV）の発生率は、最初の 24 時間看護師によって評価され、2 つの可能な回答のみが受け入れられます（はいまたはいいえ）。

量の状態は、患者の血圧、心拍数、尿量、および精神状態によって評価されます。 患者は、修正されたAldreteスコアに従ってPACUから退院します（スコアが9以上の場合、患者は退院できます）。