がん患者の包括的なケアの向上

設計の概要。 これは、ハリス・ヘルス・ベン・タウブ病院とスミス・クリニックから募集された、医学的治療が十分に受けられていない併存疾患のある乳がん、消化器がん、血液がん患者300人の連続サンプルを対象としたランダム化対照試験である。 ランダム化により患者を 2 つのグループに分けます。 1つ目はUMCを受けている人たちです。

2 つ目は OPTIMISE を受けている人です。 連携慢性治療モデル (CCM) に基づいた OPTIMIZE は、患者、医療提供者、および治療システムを対象としています。 主要な構成要素は、1) バイリンガル ONN、2) 文化的に調整された自己管理行動計画、3) 腫瘍専門医と PCP の間の紹介スケジュールと構造化されたコミュニケーション、3) EHR 生成の SCP、4) が​​ん監視のためのリスク層別共有ケアモデルです。 。 両群の患者は、ベースライン（がん治療計画来院時）、がん治療開始/研究登録後2ヵ月目と4ヵ月目、SCP施行時、およびSCP施行後3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月後の定期来院時に調査を完了する。 。 医療提供者は登録時と研究完了時にアンケートに回答します。 また、患者と医療従事者にインタビューして、併存疾患の管理とケア移行の経験を理解し、将来の OPTIMISE の導入、導入、持続可能性に対する個人およびシステムの障壁を特定します。 採用とベースライン評価。 プロバイダー募集。 患者の募集を開始する前に、研究助手 (RA) が医師と協力します。 Mims と Lu は、包括的同意を使用して腫瘍学者と PCP に同意します。 拒否の理由は追跡されます。 すべての医療提供者は、連携、併存症ケア管理およびケア移行に対する満足度を評価するための短いベースライン調査に回答します。 患者募集。 治療開始から 3 か月以内の新規がん患者は、初診時に併存疾患、PCP 状態、苦痛、ライフスタイル行動、体重と身長に関する病歴フォームに記入します。 ONN はこれらのフォームを確認し、患者が適格であるかどうかを RA に通知します。 研究助手は、初回診察時に患者にアプローチし、研究について紹介し、インフォームドコンセントを取得します。 その後、治療計画のための次回の来院時に、同意した患者は待合室にある REDCap を使用してタブレット コンピューターでベースライン調査に回答するよう求められます。 負担を最小限に抑えるため、アンケートは短時間 (30 分) で行われます。 待ち時間は通常 1 時間以上かかるため、患者はアンケートを完了するのに十分な時間がある必要があります。 その後、患者は UMC または OPTIMISE にランダムに割り当てられます。 患者が PCP を持たず、ベースライン調査完了後に OPTIMIZE にランダムに割り当てられた場合、参加している Smith Clinic PCP が ONN によって患者に割り当てられます。 武器を研究してください。 UMC は、診断時点からの標準的な腫瘍治療で構成されます。 併存疾患のあるがん患者は、腫瘍専門医から併存疾患の管理に関して主治医のフォローアップを勧められていますが、正式な紹介プロセスは設けられていません。 がん治療の終了時（標準的な根治的治療で治療された患者の場合は約6～8か月）、患者は看護師（NP、サバイバーシップ・ナース・プラクティショナー）と会い、電子医療記録から入力されるSCPを確認します。 サバイバーシップ NP では、受けた治療法、推奨される監視状況、一般的な晩期合併症、推奨されるライフスタイル行動もレビューします。 患者には SCP の印刷コピーが渡され、この情報を PCP と共有することが奨励されます。 がんの監視は、患者の再発リスクに関係なく、従来の腫瘍学者主導のモデルに従って行われます。 OPTIMIZE は、診断から生存に至るまで、併存疾患を抱え、十分な治療を受けていないがん患者に対する包括的なケアと転帰の改善を目指しています。 これは、IOM の推奨事項、私たちの予備データ、および共同慢性治療モデル (CCM) に基づいています。 CCM は、ケアの 6 つの要素、1) 自己管理サポート、2) 医療提供者の意思決定サポート、3) 臨床情報システムの使用、4) 提供システムの再設計、5) 地域リソースとの連携、6) 組織的サポートの最適化を目指しています。 私たちが CCM を選択した理由は、1) より権限のある患者とより積極的な医療チームとの間で、科学的根拠に基づいた支援的な相互作用を促進すること、2) 要素が地域のニーズと優先順位に応じて柔軟に実装されること、3) 慢性疾患の自己格差に対処するのに効果的であること、です。管理、および 4) CCM を使用したケアの再設計により、患者のケアと転帰が改善されます。 CCM 要素によって構成された OPTIMIZE コンポーネントについては、以下で説明します。 患者の自己管理サポート。 ONNケアコーディネート。 治療計画訪問時に、ONN は患者と会い、1) ナビゲーターの役割を説明し、2) がん治療と次のステップに関する質問に答え、3) 病院および地域のリソース (カウンセラー、翻訳者）明示されたニーズに基づいて。 ONN はまた、併存疾患管理のために Harris Health PCP への紹介を調整します。 ONN は患者と PCP をフォローアップし、紹介から 1 か月以内に訪問が行われるようにします。 遭難検査。 最初の腫瘍科診察時に、患者は NCCN 苦痛体温計と問題チェックリストに記入します。 すべての苦痛を抱えた患者（スコアが 10 点中 5 点以上）はソーシャルワークに紹介され、メンタルヘルス リソースのリストを受け取ります。 OPTIMISE を受けている患者の場合、ONN はさらに PCP に通知するため、苦痛の原因をさらに調査し、患者を適切なサポート リソースにつなぐことができます。 文化に合わせた併存疾患の自己管理行動計画。 患者が最初に PCP を受診した後、ONN は推奨される併存疾患管理計画に関して EPIC 内の PCP の進行状況ノートを確認します。 ONN は、必要に応じて説明を求めるメモを PCP の EPIC メールボックス経由で PCP に送信します。 これに基づいて、患者の次回の定期的な腫瘍クリニック訪問時に、ONN と患者が共同して併存疾患の自己管理行動計画を作成します。 簡単な行動計画アプローチが採用され、患者は具体的で実行可能な自己管理目標（食事の変更、服薬遵守など）、目標達成に向けた行動、考えられる障壁と解決策、場所、量、頻度などを特定します。そして、その行動がいつ行われるのか、そして患者はいつどのように進捗状況を自己確認するのか。

行動計画は、言語（つまり、英語またはスペイン語での行動計画ワークシートの翻訳と提供）、証拠（がん治療中の併存疾患管理の重要性に関する証拠の提示）、および社会文化的戦略（つまり、文化の統合）を通じて、バイリンガルONNによって文化的に調整されます。行動の変化に対する障壁や促進者に対処する際には、価値観や宗教的信念を考慮する必要があります）。 その後、ONN は 2 か月および 4 か月ごとの定期的なクリニック訪問で患者を確認し、行動計画の進捗状況を追跡し、懸念事項に対処し、調査の完了を確認します。

文化に合わせた生存者行動計画。 UMCに従って、がん治療完了後、サバイバーシップNPは移行レビュー予約をスケジュールし、そこでSCPをレビューし、予防と監視のガイドライン、長期および晩期合併症、推奨されるライフスタイルの修正について患者を教育します。 この後、ONN は患者と面会して SCP を強化し、PCP への紹介を行います（身体検査を実施し、がん治療を考慮して必要となる可能性のある併存疾患管理計画の調整について話し合います）。治療の完了、専門医療の紹介の調整など）、治療後の腫瘍専門医と PCP のさまざまな役割と責任について話し合い、がんサバイバーのための病院や地域のリソースを患者に提供します。 ONN と患者は協力して、文化に合わせた生存者自己管理行動計画を作成します。 その後、患者は次に予定されている評価調査を完了し、RA は SCP 配信後 1 か月以内に追加のオプションのインタビューに参加する患者の関心を評価します。 その目的は、SCP、満たされていないニーズ、がん治療中の併存症管理の経験についての患者の知識と理解について、より深い視点を獲得することです。 定性的面接の募集は、患者数が 30 名（各研究群 N=15）に達するか、飽和状態に達するまで継続されます。 インタビューは電話で行われ、所要時間は 60 分間で、デジタル的に記録され、文字に起こされます。 監視のリマインダーとフォローアップ。 患者は、遵守を促すために、今後の監視訪問のリマインダーを電話またはテキストメッセージで受け取ります。 ONN は、腫瘍学調査訪問後に患者と面会し、1) PCP による継続的なケア管理を確保し、2) 行動計画の進捗状況をフォローアップし、3) 質問に回答し、4) 調査の完了を確認します。 PCP による監視訪問後、ONN は経過報告書と関連する検査結果を検討し、それらを腫瘍専門医に報告し、必要に応じて説明を求めるために EPIC 経由でメモを送信してフォローアップします。 プロバイダーの決定サポート。 治療計画と懸念事項。 最初の PCP 紹介が行われると、ONN は PCP 治療計画の概要 (ASCO 治療計画テンプレートに基づく) と、今後開発する治療毒性に関する標準化されたファクトシートを送信します。

腫瘍専門医と PCP 間の双方向の構造化されたコミュニケーション。 がん治療中、ONN は PCP スタッフからの質問に答え、質問が生じた場合に腫瘍医と PCP 間の迅速なコミュニケーションを促進します。 PCP 来院回数は患者の併存疾患によって異なるため、ONN は治療中 2 か月ごとに EPIC で PCP 進捗ノートを確認し、来院回数、進行状況のフィールドを含む構造化テンプレートを使用して併存疾患管理に関するデータを収集します。メモと関連する検査結果を記録し、腫瘍専門医に知らせてください。 質問や懸念が生じた場合、ONN は説明を求めるメモを PCP の EPIC メールボックスに送信します。 同様の構造化テンプレートを使用して、ONN は患者のがん治療の進捗状況と治療計画の関連する変更に関する最新情報を PCP に送信します。 監視ガイドラインと晩期合併症の概要。 ONN は、監視ガイドライン、治療毒性と晩期合併症の管理に関する腫瘍学者の懸念、専門医療への紹介 (例: 心臓病学、栄養学、理学療法) の推奨事項を詳述したメモとともに、EHR 経由で SCP を PCP に送信します。 。 ONN はまた、治療の移行を促進するために、PCP スタッフからの質問に対応し、治療後 1 年間に生じた PCP の質問に迅速に対応することを保証します。 臨床情報システム。 EHR の機能強化。 当社は、Harris Health EPIC Information Technology (IT) グループと協力して、治療概要のテンプレートを作成および合理化し、腫瘍専門医と PCP 間の治療の調整を容易にするための標準化された毒性および懸念リストを生成します。 EHR が SCP を生成しました。 治療完了後、腫瘍専門医は、受けた治療、持続性治療毒性の有無と程度、臓器障害の有無と程度、重篤な晩期合併症発症のリスクに基づいて、患者の再発リスクを低リスク、中リスク、または高リスクに分類します。 これは EHR に入力され、SCP に監視訪問の推奨事項を入力するために使用されます。

配信システムの再設計。 オプティマイズは、治療後の生存者ケアのリスク階層化共有ケアモデルを採用します。 患者は通常、治療後 1 年間に 4 ～ 5 回サーベイランスのために腫瘍医の診察を受けるため、OPTIMIZE の参加者は、一定回数の腫瘍医のサーベイランス訪問を PCP 訪問に置き換えるリスク階層化共有ケア モデルを受けることになります。 低リスク患者とは、手術のみを受けた患者、またはアルキル化剤、アントラサイクリン、ブレオマイシン、エピポドフィロトキシンを含まない化学療法を受けた患者、放射線治療を受けていない患者、再発リスクが低い患者、または軽度または持続的な治療毒性がない患者を指します。 低リスク患者の場合、2 回の腫瘍専門医の訪問が PCP 訪問に置き換えられます (3 か月目と 9 か月目)。 中リスクの患者は、自家幹細胞移植、または低用量または中用量のアルキル化剤、アントラサイクリン、ブレオマイシン、エピポドフィロトキシン、放射線治療を受けており、再発リスクが中程度にある、または治療により中等度の持続毒性を経験した患者です。 これらの患者の場合、腫瘍専門医の 1 回の訪問が PCP 訪問に置き換えられます (6 か月後)。 最後に、同種幹細胞移植や高用量のアルキル化剤、アントラサイクリン、ブレオマイシン、エピポドフィロトキシン、放射線治療を受けた高リスク患者は、再発リスクが高いか、多臓器持続療法毒性を経験している。 これらの患者は、腫瘍専門医からすべての監視訪問を受けることになります（代わりの訪問はありません）。 すべての患者は、診療所または郵送による SCP 配達後 3、6、および 12 か月後に追跡調査に回答します。

コミュニティリソースへのリンク。 患者は、診断時、治療中、およびSCP提供時に医療および地域リソースにリンクするリソースリストを受け取ります。 プロバイダーへのインタビューにより、コミュニティとの連携を強化する機会が明らかになり、将来のスケールアウトの取り組みに役立つ情報が得られます。 医療機関のサポート。 将来の規模拡大をサポートする戦略を知らせるために、私たちは医療提供者との面談を実施し、ケアの調整、SCPの提供、およびケアの移行に影響を与える要因を特定します。