コントラストを強化した PA 圧力測定

背景 右心カテーテル法 (RHC) によって評価される安静時の平均肺動脈圧が 25 mmHg 以上であると定義される肺高血圧症 (PH) は、いくつかの臨床症状に存在します1。 RHC は肺圧測定のゴールドスタンダードと考えられていますが、侵襲的処置であり、経験豊富なセンターで実施された場合でも、わずかな罹患率 (1.1%) と死亡率 (0.055%) のリスクが伴います 2。 したがって、代替の診断アプローチが使用されることがよくあります。 ドップラー心エコー検査は、非侵襲的で比較的安価で広く利用できる技術です。 これは、PH のスクリーニングツールとしてだけでなく、病気の進行を連続的にモニタリングする方法としても潜在的に適しています。 肺動脈圧を間接的に測定するために導入された心エコー法のうち、三尖弁逆流ジェット法と肺動脈逆流ジェット法が広く採用されています3。 ドップラー超音波で三尖弁逆流ジェットの最大速度 (v) を測定することにより、修正ベルヌーイ方程式を使用して三尖弁圧力勾配 (Pg) を計算できます: Pg = 4v2。 右心室収縮期圧（RVSP）は、右心房圧（RAP）に経三尖弁圧勾配を加算することによって推定できます。これは、下大静脈（IVC）の直径と自発呼吸中のその虚脱の程度によって間接的に推定されます4。 肺動脈弁狭窄がない場合、RVSP は肺動脈収縮期圧 (PASP) と同等とみなすことができます。 ドプラ心エコー検査による PASP の測定は、RHC 5 によって得られた値と非常に高い相関 (r=0.93) を示します。 しかし、ドップラー心エコー検査の精度は、PH が疑われる患者の評価では限界があると思われ、エコーと RHC によって測定された PASP の差が 10 mmHg を超えて過大評価または過小評価される可能性があります6。 特に三尖弁逆流の不適切なジェットが存在する場合に、ドップラー心エコー検査のパフォーマンスを向上させるには、撹拌した生理食塩水や Optison® (パーフルトレン タンパク質 タイプ A) などのエコー造影剤の注入などの操作を使用するのが一般的です。 Microspheres Injectable Suspension、USP) は、三尖弁逆流速度プロファイルを増強します4。 ただし、これらの操作により、標準的なドップラー心エコー検査と比較して、右心室および肺動脈圧の評価におけるドップラー心エコー検査の精度が向上するかどうかは調査されていません。

2. 研究方法 研究デザイン 以下を評価するための横断的研究: 1) 造影剤の非存在下および静脈内投与中に RHC とドップラー心エコー検査によって測定された右側 (右心室、肺動脈、および右心房) の圧力間の相関関係。撹拌生理食塩水またはOptison®。 2) 評価方法ごとにそのような措置を比較する。 研究者らは、撹拌生理食塩水またはOptison®の使用中にドップラーエコーによって測定された右側の圧力間の相関は、造影剤の非存在下で測定されたものよりも高く、Optison®中にドップラーエコーによって測定された右側の圧力間の相関は、生理食塩水の撹拌中に測定された値よりも高くなります。

この研究で調査された主な相関関係は次のとおりです。

造影剤の非存在下で RHC によって測定された右心房圧とドップラー心エコー検査によって測定された右心房圧の間の相関関係。

造影剤の非存在下および撹拌生理食塩水またはOptison®の静脈内投与中にRHCによって測定された右心室圧とドップラー心エコー検査によって測定された右心室圧との間の相関関係。

造影剤の非存在下および撹拌生理食塩水またはOptison®の静脈内投与中にRHCによって測定されたPASPとドップラー心エコー検査によって測定されたPASPの間の相関関係。

研究で行われた主な比較は次のとおりです。

造影剤の非存在下でドップラー心エコー検査によって測定された PASP と、撹拌された生理食塩水または Optison® の静脈内投与中に測定された PASP との比較。

撹拌生理食塩水の静脈内投与中とOptison®の静脈内投与中にドップラー心エコー検査によって測定されたPASPの比較。

研究対象集団 この研究には、RHC のためにノースウェスタン記念病院の心臓カテーテル検査研究所に紹介された 18 ～ 80 歳の非選択の連続患者が含まれます。 RHC に対するインフォームドコンセントは臨床評価の一環として取得されます。 その後、研究担当医師が患者にアプローチし、適格性が評価されます。 プロトコールへの参加に関心のある患者の RHC 中に同時に実施される限定的なドップラー心エコー検査研究については、別のインフォームドコンセントが取得されます。 参加者は、RHC およびドップラー心エコー検査の実施に必要な時間のみ研究に参加することが期待されます。

除外基準

除外基準には次のものが含まれます。

O2 依存性の重度の肺高血圧症 Optison® に対するアレルギーの病歴 パーフルトレン、血液、血液製剤、またはアルブミンに対する過敏症 卵円孔開存症 (PFO) または心房中隔欠損症 (ASD) の病歴 右から左への、両側性の既知または疑いのある方向性または一過性の右から左への心臓シャント 妊娠 授乳中 進行した肝疾患

撤退基準

撤回基準には次のものが含まれます。

処置時の持続性心室不整脈 ドップラー心エコー検査時の PFO または ASD の証拠 Optison® に対する過敏症またはアレルギーの発症

右心カテーテル検査

スワンガンツカテーテル法による侵襲的血行力学的評価は、心臓カテーテル法検査室の標準プロトコールに従って実行されます。 次のパラメータが記録されます。

右心房圧 右心室圧 肺動脈圧（PAP） 肺毛細血管楔入圧（PCWP） 熱希釈法による心拍出量（CO）

肺血管抵抗 (PVR) は、次の式に従って計算されます。

PVR=80*(平均PAP-平均PCWP)/CO

採血 右心臓カテーテル法では、カテーテルの先端が主肺動脈、右肺動脈の楔入位置にあるときに、合計 30 mL の血液が採取されます。 血液はチューブに集められ、氷の中に入れられ、その後処理されます。 全血、血清、血漿は、さまざまなバイオマーカー（例: オステオプロテゲリンおよびエンドセリン-1)。

ドップラー心エコー検査検査 心エコー検査画像の取得は、ルーチンの経胸壁心エコー検査標準を使用して実行されます。 右室流出路速度時間積分 (RVOT)

VTI）が測定されます。 三尖弁輪面収縮期偏位 (TAPSE) は、外側三尖弁輪を通して M モード カーソルを使用して心尖四腔ビューで評価されます。 三尖弁逆流ジェットのピーク速度 (v) は、ドップラー心エコー検査法によって複数の投影法で測定され、三尖弁逆流圧力勾配 (P) は、得られた最高速度を使用して修正ベルヌーイ方程式から計算されます。

P=4v^2

下大静脈は、複数の呼吸サイクルを通じて肋骨下ビューで視覚化され、呼気終了時と吸気終了時にIVC直径が測定され、現在の基準に従って右心房圧が評価されます。 PVR と相関することが示されているピーク三尖弁逆流速度 (TRV) と RVOT VTI の比が計算されます。

モニタリング 研究者は、添付文書に従って、Optison® 注射後にモニタリングを実施します。

統計分析 一次分析は、非侵襲性と侵襲性の RAP または PASP 対策を相関させることを目的とします。 二次分析では、評価方法ごとにそのような測定値を比較します。 最初の具体的な目標に取り組むために、ピアソンの相関係数は、非侵襲的および RHC によって取得された RAP に対して推定されます。 残りの 3 つの目標についても、同じアプローチを利用して、非侵襲的および RHC によって測定された関心のある結果を相関させます。 たとえば、2 番目の目標では、撹拌食塩水の投与によって非侵襲的に測定された PASP と、RHC によって侵襲的に測定された PASP について、ピアソンの相関係数が推定されます。 特定の目標ごとに、2 つのモダリティによる測定値が散布図を使用してグラフィカルに表示されます。 この関係の性質を要約すると、スムージング スプライン回帰を含む柔軟な回帰手法がそれぞれの特定の目標で利用されます。 二次分析では、特定の目標ごとに、結果が正規分布している場合、非侵襲的アプローチと侵襲的アプローチを使用して測定された 2 つの結果 (RAP または PASP 値) の比較が対応のある t 検定に基づいて行われます。 それ以外の場合は、ウィルコクソンの署名付き順位テストが使用されます。 非侵襲的または侵襲的に取得された RAP 値と PASP 値の詳細な概要が、特定の目標ごとに表示されます。 要約には、平均値、中央値、標準偏差、最小値と最大値が含まれます。 回帰モデルは、人口統計などの重要な患者特性を調整しながら、RAP または PASP 値の基礎となるパターンをより深く理解するために調査されます。 全体的なタイプ I エラーは 5% に維持されます。 これを確実にするために、各目標には 1.25% のタイプ I エラーが割り当てられます。 特定の目標ごとに、100 人の参加者のサンプルから 85% を超える統計検出力が得られ、±0.35 のピアソン相関レベルが検出されます。 ±0.50 以上の極端な相関レベルの増加を検出するには、検出力が 99% を超えます。 したがって、サイズ 75 のサンプルに基づいたこの研究は、非侵襲的方法と侵襲的方法によって得られた RAP または PASP 値の間の現実的なレベルの相関関係を検出するのに十分な設備を備えています。 4 つの主要な分析のそれぞれについての統計的有意性は、1.25% アルファ レベルで実行されます。 すべての二次および追加の探索的分析における有意水準は 5% に設定されます。

3. 予想される結果 研究者らは、ドップラー心エコー検査によって非侵襲的に評価された心臓の右側の圧力とゴールドスタンダードの RHC で測定された圧力との間の相関関係の正確な推定値を収集することを期待しています。 さらに、研究者らは、静脈内造影剤の使用によりドップラー心エコー検査測定の精度が向上することを実証すると期待しています。 最後に、研究者らは、バイオマーカーレベルと右心カテーテル検査中に測定された圧力との関連性を発見することを期待している。

4. 潜在的な落とし穴 研究参加者の登録が不十分です。 エコー画像の技術的な問題。