腎不全患者の血栓を治療するための低分子量ヘパリン（チンザパリン）の使用

背景と根拠。 静脈血栓塞栓症 (VTE) は、一般的で予防可能であり、罹患率と死亡率に寄与し、費用がかかるため、重要な臨床的問題です。 低分子量ヘパリン (LMWH) は、VTE 治療に適した抗凝固剤ですが、腎排泄されます。 その結果、腎不全の患者に LMWH を使用すると、抗凝固効果が蓄積し、回避可能な出血性合併症の可能性が生じる可能性があります。 その結果、VTE も有する腎不全患者のほとんどは、LMWH 治療の恩恵を受けることができません。 したがって、これらの患者は、腎臓外のメカニズムによって除去されるため、通常、未分画ヘパリン (UFH) を使用して病院で治療されます。 既知の腎不全の患者に加えて、多くの高齢患者は以前は腎不全を認識していませんでした.LMWHによるこれらの患者の治療は、抗凝固効果の蓄積と回避可能な出血に関連している可能性があります.

チンザパリンは、他の LMWH と比較して分子量が高く、負電荷が大きく、どちらも非腎クリアランスを促進する生化学的特徴です。 他の LMWH とは異なり、チンザパリンが腎不全患者に蓄積しないという仮説を支持する証拠は限られています。 1) 観察研究では、腎不全の高齢患者の VTE 治療にチンザパリンを使用した場合、抗 Xa レベルの増加がないこと (すなわち、蓄積がないこと) が示されました。 2) ある研究では、血液透析患者に投与後 24 時間までに検出されない LMWH 抗凝固活性が示されました。 3) 私たちの研究グループが実施したこの分野の文献のシステマティック レビューとメタ分析では、血液透析患者の透析回路の開存性を維持するために LMWH (UFH と比較して) を使用した場合、出血と血栓症の合併症率に違いは見られませんでした。

VTE および腎機能不全患者の治療におけるチンザパリンの使用を制限する現在の要因は、1) 様々な腎機能を有する患者のスペクトルにおける蓄積の真のリスクが不明であること、および 2) チンザパリンの使用に関連する出血リスクである。は不明です。

仮説。 チンザパリンの 5 日間コース中の蓄積は、腎機能不全の程度とは関係がないという仮説を立てています。

デザインと方法を研究します。 急性VTE患者200人の前向きコホート研究を実施し、腎機能によって4つの等しいサイズのグループに層別化し、経口抗凝固薬と同時に5日間チンザパリンによる初期抗凝固療法を受けます。 LMWH抗凝固効果は、トラフ抗Xaヘパリンレベルを使用して3日目および5日目（+/- 1）に評価されます。 トラフ抗 Xa レベル > 0.5 IU/mL として定義される蓄積が発生した場合、チンザパリンの用量はノモグラムに従って調整されます。 抗 Xa 値が 0.5 IU/mL 以下の患者には、用量調整はありません。レベルが 0.5 IU/mL を超える患者は、チンザパリンの用量を減らします。

この研究の主要な結果は、5日目またはそれ以前に蓄積した各腎機能群の患者の割合です。 最後のチンザパリン注射後 48 時間、患者を追跡します。 二次転帰は、出血、再発性血栓症、3日目までの蓄積、および研究の任意の時点でのトラフ抗Xaレベル> 1.0 IU / mLです。

意義。 我々は、チンザパリンが腎不全患者に蓄積しないという仮説を立てています。 ただし、蓄積が発生した場合、新しいノモグラムによる用量調整により、5日目までに潜在的に危険なレベルが発生するのを防ぐことができると仮定しています. どちらの場合でも、研究計画の次の段階に進むことができます: 腎不全患者におけるUFHと比較したチンザパリンの安全性と有効性を調べる大規模で単純なランダム化比較試験への資金提供の申請. ノモグラムの使用にもかかわらず蓄積が発生した場合、この代理結果は、治療用量のチンザパリンの使用が腎機能不全の患者で安全である可能性が低いことを示唆しており、この発見により、この一連の研究にさらにリソースを費やす必要性が制限されます。 .