신부전 환자의 혈전 치료를 위한 저분자량 헤파린(틴자파린)의 사용

배경 및 근거. 정맥 혈전색전증(VTE)은 흔하고 예방 가능하며 이환율과 사망률에 기여하고 비용이 많이 들기 때문에 중요한 임상 문제입니다. 저분자량 ​​헤파린(LMWH)은 VTE 치료에 선호되는 항응고제이지만 신장으로 배설됩니다. 결과적으로 신부전 환자에게 LMWH를 사용하면 항응고 효과가 누적되어 피할 수 있는 출혈 합병증이 발생할 수 있습니다. 결과적으로 VTE가 있는 대부분의 신부전 환자는 LMWH 치료의 혜택을 받을 수 없습니다. 따라서 이러한 환자는 일반적으로 비분획 헤파린(UFH)을 사용하여 병원에서 치료를 받습니다. 이는 신장 외 메커니즘에 의해 제거되기 때문입니다. 알려진 신부전이 있는 환자 외에도 많은 노인 환자가 이전에 인식되지 않은 신부전을 가지고 있으며 이러한 환자를 LMWH로 치료하면 항응고 효과의 축적 및 피할 수 있는 출혈과 관련될 수 있습니다.

다른 LMWH에 비해 Tinzaparin은 분자량이 더 크고 음전하가 더 큽니다. 다른 LMWH와 달리 tinzaparin이 신부전 환자에게 축적되지 않는다는 가설을 뒷받침하는 제한된 증거가 있습니다. 1) 관찰 연구에서는 신기능 부전이 있는 노인 환자에서 정맥혈전색전증 치료를 위해 tinzaparin을 사용했을 때 항-Xa 수치의 증가(즉, 축적 없음)가 없음을 입증했습니다. 2) 한 연구에서 혈액투석 환자에게 투약 후 24시간까지 LMWH 항응고 활성이 감지되지 않는 것으로 나타났습니다. 3) 우리 연구 그룹이 수행한 이 분야의 문헌에 대한 체계적 검토 및 메타 분석에서는 혈액 투석 환자의 투석 회로 개통성을 유지하기 위해 LMWH(UFH와 비교하여)를 사용했을 때 출혈 및 혈전증 합병증 비율에 차이가 없음을 발견했습니다.

VTE 및 신부전 환자의 치료에서 틴자파린의 사용을 제한하는 현재 요인은 다음과 같습니다. 1) 다양한 신장 기능을 가진 환자의 스펙트럼에서 실제 축적 위험은 알려져 있지 않으며 2) 틴자파린 사용과 관련된 출혈 위험 알 수 없습니다.

가설. 우리는 tinzaparin의 5일 과정 동안 축적이 신부전 정도와 관련이 없을 것이라고 가정합니다.

연구 설계 및 방법. 급성 VTE 환자 200명에 대한 전향적 코호트 연구를 수행할 예정이며 신기능에 따라 4개의 동일한 크기의 그룹으로 계층화되어 경구용 항응고제와 동시에 틴자파린으로 초기 항응고제를 5일 동안 투여받을 예정입니다. LMWH 항응고 효과는 최저 항-Xa 헤파린 수준을 사용하여 3일 및 5일(+/- 1)에 평가됩니다. 최저 항-Xa 수준 > 0.5 IU/mL로 정의되는 축적이 발생하면 노모그램에 따라 틴자파린 용량이 조정됩니다. 항 Xa 수치가 0.5 IU/mL 이하인 환자는 용량 조절이 없습니다. 수치 > 0.5 IU/mL인 환자는 틴자파린 용량을 줄입니다.

이 연구의 주요 결과는 각 신장 기능 그룹에서 5일 또는 그 이전에 축적된 환자의 비율입니다. 마지막 틴자파린 주사 후 48시간 동안 환자를 추적할 것입니다. 2차 결과는 출혈, 재발성 혈전증, 3일째 축적, 연구의 모든 시점에서 최저 항-Xa 수치 > 1.0 IU/mL입니다.

중요성. 우리는 tinzaparin이 신부전 환자에게 축적되지 않는다는 가설을 세웁니다. 그러나 축적이 발생하면 새로운 노모그램에 따라 용량을 조정하면 잠재적으로 위험한 수준이 5일까지 발생하는 것을 방지할 것이라고 가정합니다. 두 경우 모두 연구 계획의 다음 단계로 진행할 수 있습니다. 신부전 환자에서 UFH와 비교하여 틴자파린의 안전성과 효능을 조사하는 대규모 단순 무작위 통제 시험에 대한 자금 지원 신청입니다. 노모그램 사용에도 불구하고 축적이 발생하면 이 대리 결과는 치료 용량 틴자파린의 사용이 신부전 환자에게 안전하지 않을 가능성이 있음을 시사하며, 이 결과는 이 연구 라인에 추가 자원을 지출할 필요성을 제한할 것입니다. .