Pienimolekyylipainoisen hepariinin (tinzapariinin) käyttö verihyytymien hoitoon potilailla, joilla on munuaisten vajaatoiminta

Taustaa ja perusteluja. Laskimotromboembolia (VTE) on tärkeä kliininen ongelma, koska se on yleinen, ehkäistävissä, lisää sairastuvuutta ja kuolleisuutta ja on kallista. Pienen molekyylipainon hepariini (LMWH) on suositeltu antikoagulantti laskimotromboembolihoidossa, mutta se erittyy munuaisten kautta. Näin ollen LMWH:n käyttö munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla voi johtaa antikoagulanttivaikutusten kertymiseen ja mahdollisiin vältettävissä oleviin verenvuotokomplikaatioihin. Tämän seurauksena useimmat munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat, joilla on myös laskimotromboembolia, eivät voi hyötyä LMWH-hoidosta. Siksi näitä potilaita hoidetaan yleensä sairaalassa fraktioimattomalla hepariinilla (UFH), koska se eliminoituu munuaisten ulkopuolisten mekanismien kautta. Niiden potilaiden lisäksi, joilla on tunnettu munuaisten vajaatoiminta, monilla iäkkäillä potilailla on aiemmin tuntematon munuaisten vajaatoiminta, ja näiden potilaiden LMWH-hoitoon voi liittyä antikoagulanttivaikutuksen kertymistä ja vältettävissä olevaa verenvuotoa.

Tintsapariinilla on muihin LMWH-yhdisteisiin verrattuna suurempi molekyylipaino ja suurempi negatiivinen varaus: molemmat biokemialliset ominaisuudet edistävät ei-munuaispuhdistumaa. On vain vähän näyttöä sen hypoteesin tueksi, että tintsapariini, toisin kuin muut LMWH:t, ei kerry munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille. 1) Havaintotutkimukset eivät osoittaneet anti-Xa-tasojen nousua (eli ei kertymistä), kun tintsapariinia käytettiin laskimotromboembolioiden hoitoon iäkkäillä munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla. 2) Yksi tutkimus osoitti havaitsematonta LMWH:n antikoagulanttiaktiivisuutta 24 tunnin kuluttua annostelusta hemodialyysipotilailla. 3) Tutkimusryhmämme suorittama tämän alan kirjallisuuden systemaattinen katsaus ja meta-analyysi ei löytänyt eroa verenvuotojen ja tromboosikomplikaatioiden määrässä, kun LMWH:ta (verrattuna UFH:hon) käytettiin hemodialyysipotilaiden dialyysikierron avoimuuden ylläpitämiseen.

Nykyiset tekijät, jotka rajoittavat tintsapariinin käyttöä laskimotromboemboliaa ja munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoidossa ovat: 1) todellista kertymisriskiä ei tunneta potilailla, joiden munuaisten toiminta vaihtelee, ja 2) tintsapariinin käyttöön liittyvä verenvuotoriski. on tuntematon.

Hypoteesi. Oletamme, että tintsapariinin kertyminen 5 päivän aikana ei liity munuaisten vajaatoiminnan asteeseen.

Opintojen suunnittelu ja menetelmät. Suoritamme prospektiivisen kohorttitutkimuksen 200 akuuttia laskimotromboembolia sairastavalla potilaalla, jotka on jaettu neljään samankokoiseen ryhmään munuaisten toiminnan mukaan ja jotka saavat aluksi antikoagulaatiota tintsapariinilla 5 päivän ajan samanaikaisesti oraalisten antikoagulanttien kanssa. LMWH:n antikoagulanttivaikutus arvioidaan päivinä 3 ja 5 (+/- 1) käyttämällä anti-Xa-hepariinin matalimitasoja. Jos kertyminen tapahtuu, mikä määritellään alimmalle anti-Xa-tasolle > 0,5 IU/ml, tintsapariiniannosta säädetään nomogrammin mukaan. Potilaiden, joiden anti-Xa-taso on ≤ 0,5 IU/ml, annosta ei tarvitse muuttaa; potilaiden, joiden pitoisuus on > 0,5 IU/ml, tintsapariiniannosta pienennetään.

Tämän tutkimuksen ensisijainen tulos on niiden potilaiden osuus kussakin munuaisten toimintaryhmässä, joille kertyi 5 päivänä tai sitä ennen. Seuraamme potilaita 48 tunnin ajan viimeisen tintsapariiniinjektion jälkeen. Toissijaisia ​​seurauksia ovat verenvuoto, toistuva tromboosi, kertyminen päivään 3 mennessä ja alimmillaan anti-Xa-tasot > 1,0 IU/ml missä tahansa tutkimuksen vaiheessa.

Merkitys. Oletamme, että tintsapariini ei kerry munuaisten vajaatoimintaa sairastaville potilaille. Jos kuitenkin kertymistä tapahtuu, oletamme, että annoksen säätäminen uuden nomogrammimme mukaan estää mahdollisesti vaarallisten tasojen esiintymisen päivään 5 mennessä. Kummassakin tapauksessa voimme edetä tutkimussuunnitelmamme seuraavaan vaiheeseen: rahoitushakemukseen suureen yksinkertaiseen satunnaistettuun kontrolloituun tutkimukseen, jossa tutkitaan tintsapariinin turvallisuutta ja tehoa UFH:hen verrattuna munuaisten vajaatoimintapotilailla. Jos kasaantumista tapahtuu nomogrammin käytöstä huolimatta, tämä korvaava tulos viittaa siihen, että terapeuttisen annoksen tintsapariinin käyttö ei todennäköisesti ole turvallista munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla, mikä rajoittaa tarvetta käyttää lisäresursseja tähän tutkimuslinjaan. .