ジンバブエにおけるHIVの蔓延を減らすためのピア教育とSTD治療の科学的評価

背景と文献のレビュー

ジンバブエにおけるHIVの蔓延と初期の人口動態への影響

1990年に監視員による監視が導入されて以来、ジンバブエでは高レベルのHIV感染率と発生率が記録されている。 多くの都市中心部で産前クリニックに通う女性の間で、40%を超える有病率が記録されています[1、2]。 1993年から1995年にかけてハラレで行われた男性工場労働者を対象としたコホート研究では、参加者の19%が登録時に感染していることが判明し、年間発生率は2.93%と記録されました[3]。 しかし、国の人口の70%が居住する農村地域では、現時点で最も高い罹患率が発生しています。 ミッドランド州ムベレンガでは、妊婦の HIV 感染率が 1992 年の 8% 未満から 1994 年の 25% まで増加しました [4]。

マニカランド州の 2 つの農村地域での調査では、1993 年から 1994 年にかけて産前クリニックで高レベルの HIV 感染が確認されました。HIV 感染率は、ホンデ渓谷とルシトゥ渓谷の成長点でそれぞれ 24% と 14% でした。 1996 年のホンデ渓谷のさらなるデータは、発生率が依然として高い (2 ～ 4%) ことを示しています。 成人および乳児の死亡率、孤児の死亡率の大幅な増加が記録されました。 原因別および年齢別の増加パターンは、これらが主に HIV 感染によるものであることを示しています。 カジュアルなパートナーとの性交渉は一般的であり、コンドームの使用率は低いです。 定性的研究では、最近カジュアルなパートナーシップを結んだと報告した男性の割合は高かったが、女性は比較的少なかった。 数学モデルのシミュレーションによると、最近、つまりここ 4 ～ 5 年間、地方での HIV 流行の拡大を考慮すると、この行動パターンが男性の間で記録された超過死亡率の増加を説明できる可能性があります。 他の潰瘍性および非潰瘍性の性感染症(STD)もよく見られますが、STDがHIV感染を促進する可能性があることを認識していたのは回答者のわずか2%でした[5、8]。

主要な行動パターンの理解に基づき、観察された HIV 感染率の傾向に当てはめた数学的モデル予測は、成人および幼児死亡率のさらなる増加が予想されることも示しています。 これらのシミュレーションの結果とウガンダでの経験的発見は、これらの増加が孤児になる割合の高い子供や人口の年齢と性別の分布の歪みなど、悪影響を与える間接的な影響をもたらすことを示唆している[9,10]。 これらの影響は生殖能力の変化によってさらに悪化する可能性があります。 現在、ジンバブエの農村地域では出生率が低下しており、HIV の流行により、行動やその根底にある繁殖力の変化を通じて出生率が再び低下する可能性があります [11]。 ウガンダの研究では、HIV 感染症の女性は他の女性より生殖能力が低いと報告されており [12]、マニカランドでの私たちの研究結果は、既存の出生率の低下をさらに強化する傾向にある行動の変化が起こり始めている可能性があることを示しています [7] ]。

HIV 予防戦略

数学的モデルのシミュレーションは、生物医学的および行動的介入を通じて新たな HIV 感染の発生率を削減できる可能性を実証しました。 早期介入と中核グループを対象とした介入の利点が強調されている[13,14]。 HIV 感染率が高レベルに達した後に導入された場合、標的を絞った介入は効果が低くなる傾向があります。 彼らの成功は、集団内に存在する性行為の不均一性のレベルと、異なるリスクグループ間の主な混合パターンにも依存します[15]。 介入アプローチを組み合わせると、相加的に、さらには相乗的に作用する可能性があります [16]。

ウガンダ農村部の疫学データに基づいた一連のシミュレーションでは、生物医学的介入と行動学的介入を組み合わせると、(a) 男性とカジュアルセックスパートナーとの接触におけるコンドームの使用が 50% に増加し、(b) 性行為の頻度が減少することが実証されました。これらの接触を50%削減し、(c) STD発症の平均期間を50%短縮すれば、HIV発生率は最初の1年で50%、10年間で80%削減できる可能性がある。 実証研究は、このような性質の変化が可能であり、HIV 発生率の大幅な減少につながる可能性があることを示しています。 ナイロビでは、健康教育とコンドームの推進により、商業セックスワーカーのコンドーム使用率が 8% から 66% に増加しました。 コンドームの使用は血清変換のリスクの 3 倍の減少と関連していました [17]。 ジンバブエでは、大規模なコンドーム推進プログラムにより、ブラワヨとムタレでそれぞれ3年間でSTD症例が48%、53%減少した。 これらの削減のほとんどは介入後 1 年以内に達成されました [18]。 タンザニアのムワンザの男性工場労働者752人を対象とした研究では、性感染症クリニックでのカウンセリングが報告された高リスク行動の大幅な減少に貢献した - 例: 前月に複数の性的パートナーがいた割合は22%から12%に低下- そして、HIV 罹患率が大幅に (63%) 減少したが、有意ではなかった [19,20]。 ムワンザ周辺の農村地域で行われたランダム化対照試験では、性感染症の診断と治療の改善により、2年間で新規HIV感染症の発生率が42%減少した[21,22]。

これらの例は個別の介入の有効性を示しているが、サハラ以南のアフリカ人口の大多数が居住し、現在HIVが急速に蔓延している農村地域で持続可能なプログラムと組み合わせたアプローチの科学的評価は依然として不足している[23]。 。 この種の研究は、さまざまな介入戦略の有効性を確立し、適切で費用対効果の高い介入の実施を促進するために使用できる実証モデルを提供するために不可欠です。

ケアとサポートの介入

HIV の流行が罹患率、死亡率、孤児の増加、社会経済的困難を引き起こし始めるにつれ、影響を受けた地域社会はこれらの問題に対処するための支援を提供する介入を必要としており、特に制度ベースの解決策が実現可能性が低くなっていることから、その傾向が顕著となっています。 この必要性は人々の心の中で最優先されることが多いため、ケアへの取り組みに関連した予防プログラム、特に感染した地域住民が支援され、予防に関与する場合、最も効果的であると考えられています[24]。 既存のケアおよびサポートモデルの有効性を評価するための体系的な評価はほとんど行われていません。 しかし、高レベルの外部からの生物医学的投入を含むプログラムが財政的に持続可能である可能性が低いことは明らかです[25]。 一方で、初期の評価では、地域コミュニティの所有権と参加を促進する取り組みは、範囲は限定されているものの、非常に費用対効果が高い可能性があることが示されています[26]。

ジンバブエ農村地域における地域密着型の HIV 予防、ケア、支援介入戦略

上記を踏まえ、マニカランド地方のホンデ渓谷とムタサ地区の近隣地域において、地域ベースの複合的なHIV予防、ケア、支援介入を開始することが提案されている。 提案された介入は最終的に約2,750平方キロメートルの地域をカバーし、人口は約17万人となる。 このプロジェクトは、ファミリー・エイズ・ケアリング・トラスト（FACT）と生物医学研究訓練研究所（BRTI）が推進する共同プログラムで、地域社会や教会グループ、地元保健省職員が参加する。 FACT はマニカランド州都ムタレに拠点を置くジンバブエの NGO であり、ジンバブエで革新的なコミュニティベースの HIV 対策活動の先駆けとなった組織として定評があります。 その確立されたプロジェクトには、州の都市部と農村部の両方での予防および支援プログラムが含まれています。 FACT は、プログラムの行動面 (コンドームの販売促進と配布活動、コミュニティベースの STD サービスの販売促進を含む)、サポートおよびケアの側面を担当します。 BRTI はハラレに拠点を置く比較的最近設立された組織で、ジンバブエ大学医学部、ブレア研究所、保健児童福祉省の他の部門と強いつながりがあります。 BRTI は STD の診断方法と治療計画に関してかなりの専門知識を有しており、マニカランド保健省と緊密に協力して介入と評価のこの側面を担当することになります。 これは、ジンバブエの他の地域で確立されている HIV 対策プログラムでも同様の機能を果たしています。 BRTI はまた、介入評価のためのフィールドワークの実施に従事するスタッフの雇用主としても機能します。

PLANインターナショナルは最近、ジンバブエでの活動地域をホンデ渓谷まで拡大し、最低4年間のHIV介入プログラムに資金を提供することに同意した。 PLAN は、スポンサーとなっているプロジェクトを評価できるように、多数の主要な影響指標に関する日常的な記録を維持しています。 これらのシステムを開発して、HIV 流行の影響とエイズ対策活動の有効性の指標に関する情報 (例: プログラムの対象範囲やターゲティングの成功など) を提供するようにすることは可能かもしれません。これは、この研究で、そして長期にわたって使用できる可能性があります。期間監視の目的。

提案された介入戦略は、持続可能性と再現性の高い可能性を秘めていると思われます。 この見解を裏付ける要因としては、地域コミュニティの関与の重視、外部からの投入コストの低さ、確立された地元 NGO パートナー、保健省の支援、および地方を拠点とし、多額の資金を提供するコミュニティ指向の資金提供組織の存在が挙げられます。国際的な資金基盤と、ジンバブエでの活動範囲を拡大するための長期的な取り組み。 主要な介入要素の説明は、この提案に添付された別の文書に含まれています。

研究の目的

研究の主な目的は次のとおりです。

1. ジンバブエの農村部におけるHIV感染の拡大を遅らせるための、行動と性感染症対策の組み合わせた介入戦略の効果と費用対効果を科学的に評価する。と
2. ジンバブエの農村地域におけるHIV流行の人口動態への影響に関する最近の監視を拡大する。

補助的な目的には、HIV、その他の性感染症に関する革新的なデータ収集方法（つまり、唾液サンプル[35]の使用）および農村環境での性行動（パイロット研究ではすべて最終事前検査の対象）に関する革新的な方法の検証と、それらからHIV罹患率を推定するための検証が含まれる。横断的な有病率データ[27]。一般集団内の HIV レベルに関する情報源としての産前臨床データの評価。慢性的な罹患率と死亡率の高まりによって影響を受ける個人と家族に対する地域が運営する支援プログラムの日常的な評価方法の開発。

方法論

介入試験の実験計画

HIV の蔓延に影響を与える主要な要因が同様のレベルで一致する 6 つのサブコミュニティ (クラスター) が、ホンデ渓谷付近で特定されます。 これらのペアのうち 4 ペアは商業地 (紅茶、コーヒー、林業、果樹園) 内にある可能性が高く、2 ペアは共同農業地域にある可能性があります。 各サブコミュニティは、改善された STD サービスを利用できる診療所が含まれるように選択されます。 行動および STD 制御介入は、12 か月の期間にわたって段階的に各ペア内の 1 つのクラスターに導入されます。つまり、2 か月ごとに 1 つの新しいクラスターが導入されます。 いずれの場合も、評価のためのベースライン調査は、プログラム導入直前の 2 か月間に介入および比較クラスターで実施されます。 評価では、最初の世帯国勢調査の後、各サブコミュニティのセクター内に 1,000 人の回答者が登録されます。登録者の半数は 17 ～ 49 歳の男性で、半数は 15 ～ 39 歳の女性です。 通常、その世帯に住んでいる個人は、追跡調査を強化し、グループ内の異質性を減らすために、研究に全面的に参加する資格があります。つまり、募集は法定ベースで行われます。 世帯内では、使用されるランダムな選択プロセスにより、夫と妻、または複数の妻が登録されるケースが回避され、それによって個々のクラスター内の結果の相関関係が減少します。 クラスターの各ペアの回答者は、ベースライン訪問から 2 年か月後に再度調査されます。 記録は匿名で保管されますが、調査ラウンド内および調査ラウンド間でデータをリンクできるメカニズムが導入されます。

結果指標には、HIV と AIDS に関する知識、性的行動の指標 - パートナーの獲得とパートナーシップの期間、混合パターンとコンドームの使用 - HIV と一部の STD 感染症の発生率、および健康を求める行動の指標が含まれます。 サンプルサイズは、さまざまな結果変数について、一致する介入クラスターと比較クラスターを比較し、95% 有意水準で 80% 検出力が得られるように計算されました。 これらの計算で使用される式は、クラスター間、および蔓延の場合にはクラスター内の変動の可能性を考慮しています [22,28]。 オンデ渓谷地域内に存在する空間移動性のレベルを考慮すると、ある程度の拡散効果が存在すると考えられます。 これは、介入クラスターにおける保守的に予想される超過削減を使用することにより、サンプル サイズの計算に反映されています。 追跡の損失を考慮すると、クラスターあたり 1,000 人のサンプル サイズでは、最低 700 個の観測値が得られると推定されます。 HIV 発生率の計算の場合、一般成人人口におけるベースライン有病率を 20% として考慮すると、これらの観察結果は 1,120 感受人年の観察結果となります。 これらの条件下では、ベースラインの年間発生率が 2% 以上であれば、クラスターあたり 1,000 という初期サンプル サイズで、HIV 発生率の 40% 超過減少を検出できるのに十分なはずです。 このサンプルサイズにより、ベースラインでの感染率がベースラインであることを考慮すると、ベースライン時に感染していない個人における新たな HSV2 およびトリコモナス症の発生率が 40% 低下し、コンドームを使用しないカジュアルな関係の報告が 40% 減少することも検出できるはずです。 10％以上。 モデルシミュレーションと実証研究からの証拠は、組み合わせた介入戦略を考慮すると、必要とされるHIV発生率の過剰な減少がもっともらしいことを示唆している[19,29]。 さらに、STD および高リスク行動の必要な過剰な削減が達成可能である必要があります。 これらの要因が示された程度に減少することが実証されれば、介入戦略が HIV 感染の拡大を遅らせていることを示す強力な間接的な証拠となるだろう。 他の性感染症が頻繁に引き起こす罹患率や生殖能力への悪影響を考慮すると、他の性感染症の減少はそれ自体大きな利益となるでしょう。

データ収集: 定量的および定性的方法

定量的データは、主に 2 ラウンドの調査を通じて、上で要約した介入試験の結果尺度に関して収集されます。 この調査の参加者のコホートは、12 の調査地域ごとに世帯調査で募集されます。 調査の第 2 ラウンドは、各地域の最初の訪問から 2 年後に実施され、再世帯数調査と最初の参加者へのさらに詳細なインタビューが含まれます。 人口ベースの調査では、介入プログラムとの接触の測定（例：出席した会議の数やプログラム担当者からの訪問の数）、プログラムサービスの利用（例：無料のコンドーム、リボルビングローン、ケア）などのプロセス指標に関するデータも提供されます。サポート、STDの診断と治療、および社会経済的および人口統計的要因、HIV関連の罹患率と死亡率に関する個人の経験など、主要な結果のその他の潜在的な決定要因。 データは、標準的な人口統計手法を使用して、世帯インタビューおよび個人インタビューで、年齢および性別固有の死亡率、最近の出生率、孤児および世帯構成などの人口統計指標に関するデータが収集されます[30,31]。 この情報源からのデータの代表性を評価できるように、産前クリニックでの HIV 感染率に関する定量的データも収集されます。 性的および健康を求める行動と行動変容の障害に関する定性的データは、フォーカスグループのディスカッション、ポケットチャート投票セッション、主要情報提供者インタビュー [32,33] で収集され、アンケートの設計と検証、およびアンケートの解釈を支援するために利用されます。統計結果。 これらの方法は、私たちの以前の研究でうまく使用されました[7]。 ただし、現在の提案のこの側面を強化するために、適切な民族誌手法の設計と実装に関する追加の意見をLSEの協力者から受け取る予定です（Dr. キャンベル）。

ホンデバレーのコミュニティとすでに形成されている良好な協力関係を発展させ、研究に対するコミュニティの支援を動員し、提供された情報は極秘として扱われるという安心感を提供するための措置を講じる予定です。 したがって、高い参加率とフォローアップ率、そしてより信頼性の高い情報を達成したいと考えています。 コミュニティのリーダーとの事前会議が開催され、研究の目的と研究手順が説明されます。 同様の情報が、登録を決定する前に、各参加予定者に提供されます。 自己記入式アンケートなどのデータ収集方法 - オンデ渓谷に住む 50 歳未満の女性の 96% と 45% がそれぞれ初等教育と中等教育を受けており、男性の識字レベルは女性よりも高い [7] ] - そして秘密投票は、参加者が個人情報を調査員に直接明らかにする必要を回避し、機密情報の過少報告を減らす[34]が、実地テストされており、パイロット研究でさらに事前テストされ、使用される予定である可能な場合は。 同様に、唾液、尿、血痕サンプルなどの侵襲性の低い媒体を HIV および STD 検査に使用する可能性については、ハラレの公衆衛生研究所と協力して調査されています [35]。 農村環境に適用されるこれらの方法の信頼性と受け入れ可能性も、パイロット研究で実地テストされる予定です。

アンケートは地元のショナ語マニカ方言に翻訳され、逆翻訳され、パイロット研究で事前テストされます。 データの入力と検証は SPSS-PC+ を使用して行われます。 適切なデータ入力フォームが調査アンケートの各セクションに設計され、データ入力エラーを減らすためにスキップ ルール、範囲チェックなどが採用されます。 BRTI/Blair スタッフは、データ入力に SPSS-PC+ を使用した豊富な経験があります。

データ分析: 範囲と方法

定量的データの品質を評価するために、信頼性と有効性のチェックが実施されます [36]。 データ分析は、STATAおよびSASなどの統計ソフトウェアと、HIV感染の基礎となる生物医学的、行動学的および人口統計学的決定要因に基づくHIV感染率の数学的モデルを使用して行われます[37,38]。 統計分析には、介入クラスターと対照クラスターのペアの間に生じる差異の重要性に関するテストと、報告された行動の変化に対する介入プログラムとの接触やその他の考えられる決定要因の影響に関するテストが含まれます[39,40]。 HIV 流行が死亡率に及ぼす影響は、長期にわたる調査データと公式のバイタル登録記録を使用して監視されます。 生殖能力への影響は、感染者と非感染者の出生率を比較し、年齢、教育、宗教、性感染症の病歴などの他の主要な決定要因を調整することによって評価されます。 粗出生率、粗死亡率、および自然人口増加レベルは、調査データと評価された傾向から推定されます [12]。 ケア/サポート介入の適用範囲と影響が調査されます。 人口ベースの調査から推定された HIV 有病率は、産前クリニックに通う女性からの推定値と比較され、後者の代表性が評価されます。 研究のマッチドペア設計のためのデータ分析で調整が行われます。 この研究のデータは、横断的な HIV 罹患率調査から発生率を推定するための新しい方法を評価するために使用されます [27]。

倫理的配慮

研究への登録条件としてインフォームドコンセントが求められます。 これは、読み書き能力のレベルが許す限り、書面で行われますが、大多数の場合は書面で行われると予想されます。 研究の目的と参加のあらゆる側面、利点とリスクを説明する書面による声明が地元の方言であるショナで提供されます。 この声明により、参加者はいつでも研究から撤退する権利があることが明確になります。 参加予定者が声明を読み、質問し、決定を検討する時間が与えられます。 この声明は、自分自身を読むことができない参加予定者に読み上げられます。 列挙者は、強制の可能性を回避するために、バランスの取れた方法でこれを行うように訓練されます。

参加者には HIV-1 検査結果を受け取る機会が与えられます。 学習面談の際に事前カウンセリングをさせていただきます。 参加者が自分の HIV-1 血清状態についてアドバイスを受けたいと申し出た場合は、無料のカウンセリングと検査サービスが利用できる地元の診療所を訪れる予約が手配されます。 保健児童福祉省およびWHOの標準的な手順が全面的に遵守され、必要に応じてさらなる血清学的検査が行われます。

他の性感染症の検査結果が陽性となった参加者には結果が通知され、可能な限り無料の治療サービスが提供されます（トリコモナス症など）。 HIV-1 および STD 検査用のサンプルの収集には、尿や唾液などの侵襲性の低い媒体が使用されます。 血液サンプルが必要な場合は、静脈穿刺ではなくブラッドスポットが使用されます。 適切な資格を持ち、訓練を受けた担当者がサンプルの収集に使用されます。

参加者から得た情報の完全な機密性を確保するために、研究全体を通じて厳格な手順が維持されます。 データ保護および匿名化手順が実装され、コンピューターによる照合方法が使用され、リンクされたデータへのアクセスが主任研究者のみに厳密に制限されることを保証します。ただし、適切な医療スタッフには HIV-1 の結果へのアクセスが許可されます。参加者が結果の通知や治療の提案を希望する場合の STD 検査。 この手順では、スタッフ、研究参加者、その他の個人が、除外基準と包含基準を適用することによって個々の HIV-1、STD、および性行動の詳細を推定できないように行われます。 性的行動情報の収集には秘密投票方法が採用され、参加者が調査員に個人情報を伝える必要がなくなります。

参加者にとってのメリットには、介入領域での予防、ケア、サポート活動への参加が含まれます (介入活動については別途説明を参照)。 これらの活動が効果的であることが確認されることを条件として、研究者とプログラム管理者は、各管理領域で研究が開始されてから 2 年後に同様のプログラムが各管理領域内に確実に導入されるように努めます。 すべての地域で、参加者は調査で特定された性感染症の無料治療を受けることができます。 オンデバレーでの初期の研究で特定された情報のギャップを解決する、HIV-1 感染症とエイズに関する無料の情報シートが、ベースライン調査中にすべての地域の研究参加者に提供されます。 研究チームまたはコミュニティのメンバーとして参加するリスクは低いと考えられています。 針刺し事故を回避し、得られた情報の機密性を確保するために厳格な手順に従う必要があり、STDと診断された場合には標準治療が提供され、ジンバブエの環境で非常に信頼できることが証明されている確立された検査および関連手順が使用されます。 HIV-1 診断、特に結果が参加者に公開される場合。

研究結果の普及は、保健児童福祉省の承認を得て、生物医学研究訓練研究所（BRTI）およびブレア研究所を通じて行われる。 研究からのデータセットのオリジナルコピーは、ジンバブエのBRTIおよび/またはブレアに残る。 研究の承認は、実施前に英国の中央オックスフォード研究倫理委員会からも得られます。

プロジェクト活動の人員、作業計画および場所

グレグソン博士は、ハラレのブレア研究所とオックスフォード大学の感染症疫学ウェルカム・トラスト・センターからの疫学および統計の専門家の支援を受けて、提案された研究プロジェクトを管理および調整する予定です（グレグソン博士）。 チャンディワナ氏、アンダーソン教授、ガーネット博士、ドネリー博士）、BRTI、ロンドン・スクール・オブ・エコノミクス、ナタール大学からの社会心理学および民族誌的支援（トム・ズワウ氏、キャシー・キャンベル博士、エレノア・プレストン・ホワイト教授、教授）リンダ・リヒター）、BRTI（メイソン教授とオーシャン・トバイワ氏）からの生物医学的支援。 チーム内では、私たちは研究だけでなく管理、管理にも豊富な経験を持っており、以前のプロジェクトでは、この提案で想定されている技術的および後方支援のレベルを考慮して、フィールドワークベースの科学研究プロジェクトを開発して成功させる能力を実証しました。 ジンバブエにはほとんどの分野で十分な資格を持った人材がおり、適切な社会学、人口統計、医学の専門知識を持つスタッフが採用されます。 すべてのスタッフは、研究の特定の要件に関する詳細なトレーニングを受けます。 プロジェクト活動の長期的な概要スケジュールが添付されています。

結果の使用目的

結果は、セミナー、ワークショップ、地元および国際誌への出版物を通じて広められます。 これらの方法で、私たちは、特定の状況で評価された介入戦略の有効性レベルについての認識を高めるよう努めます。