カンボジア西部における熱帯熱マラリア原虫のアーテスネートに対する生体内感受性の臨床調査

第一目的：

カンボジア西部におけるアルテミシニン誘導体に対する耐性レベルを評価すること。

副次的な目的:

カンボジア西部における他の抗マラリア薬に対する耐性レベルを評価する

1. バックグラウンド;カンボジア西部では、合併症のない熱帯熱マラリアに対するアーテスネートおよびアーテメテルを含む治療レジメンに対する寄生虫学的反応が、世界の他の地域よりも遅いという懸念すべき兆候があります [1-4]。 アーテスネート-メフロキンおよびアーテメテル-ルメファントリンによる寄生虫排除の遅延と異常に高い失敗率の両方が報告されています[1,2]。 アーテスネートに対する時折の反応不良は以前に報告されていますが [5]、現在の報告は一貫した問題を示唆しています。 寄生虫除去率は、アルテミシニン関連化合物の有効性の優れた薬力学的尺度であるため [6,7]、これは有意な耐性の出現を示している可能性があります [8]。 これらの抗マラリア薬は現在の治療戦略の中心であり[9]、この領域外に大きな耐性菌が広まれば大惨事になるでしょう。 根本的な封じ込め措置が必要かもしれません。 これに関連して、必要に応じて 2007 年に封じ込め計画を立てることができるように、カンボジア西部におけるアルテミシニン誘導体に対する耐性のレベルを調査して決定的な評価を提供することを早急に進める必要があります。 カンボジアとタイのマラリア研究者のグループは、この緊急の問題に可能な限り迅速かつ効果的に対処するために協力しました。

   ここに記載されている試験は、通常の方法で与えられた現在の推奨用量を評価し、必要に応じてより高用量のアーテスネートを評価することを提案しています. アーテスネートには既知の用量関連の毒性はなく、最大 10mg/kg/日までの用量が (私たちによって) 副作用なしに投与されています [10]。 合併症のないマラリアの通常の研究と異なるこの研究の 2 つの特徴は、採血の繰り返しと 7 日間の入院です。 アーテスネートへの反応が乏しい場合、異常な薬物動態から抵抗性を区別するために、血中濃度プロファイルと寄生虫学的反応を特徴付けることが不可欠です。

2. 一般計画;この状況は、カンボジア、タイ、WHO のマラリア専門家によるオープン フォーラムでレビューされ、メコン マラリア プログラムの援助の下で緊急調査の計画を立てるのに十分な懸念があると見なされました。 まず、アルテミシニン誘導体に対するインビボおよびインビトロでの感受性レベルを決定する必要があります。 これには、A. National Malaria Control Programme、Pnomh Penh B. Mahidol Oxford Research Unit (MORU)、Bangkok を含むいくつかの研究所での in-vitro 同時評価に関連する詳細な臨床および実験研究が含まれます。 C.パスツール研究所、プノンペン。 D. Family Health International、アジア太平洋地域事務所

   アルテミシニン耐性が確認された場合

   1. 封じ込めの計画を早急に策定する必要があります。
   2. 耐性の根拠を決定するために、分子遺伝学的研究が行われます。
   3. 疫学および行動研究は、耐性がどのように選択され、どのように封じ込められるかを知るために実施されます。

   この提案は、カンボジアの NMCP の指導の下、バンコクのマヒドン大学研究ユニットとファミリー ヘルス インターナショナルによって実施される最初の臨床研究について説明しています。 これは、アーテスネートとアーテスネート-メフロキンのオープンランダムPK-PD比較です。

   この臨床研究は、アーテスネートに対する不十分な寄生虫学的反応が報告されているパイリンで実施されます。 FHI は、以前に MSF が開発したパイリンの村のマラリア労働者プログラムの管理を引き受け、臨床施設を開発しました。 富士重工がコーディネートするアルテスネート-ピロナリジンの治験が現在行われています。

   2.1 方法 合併症のない急性熱帯熱マラリア患者におけるアーテスネートの詳細な薬物動態・薬力学的評価は、パイリン病院で実施されます。

   2.1.1.タイミング 2007 年 5 月から 12 月の梅雨。

   2.1.2. 患者 パイリン病院に急性熱帯熱マラリアを呈する5歳以上の小児および成人（N = 40）は、この研究に含める資格があります。

   1. 彼らまたはその両親/保護者は、完全なインフォームドコンセントを提供します。
   2. 彼らは妊娠していません。
   3. 過去 48 時間以内に抗マラリア薬を投与されていません。
   4. 熱帯熱マラリア原虫が10,000/uLを超える。
   5. 顕微鏡検査では、混合感染は示されません。
   6. アルテスネートまたはメフロキンに対するアレルギー歴はありません。
   7. 彼らは7日間の入院に同意します。

   2.1.3. 募集、無作為化および登録: パイリン周辺の村またはパイリン自体の発熱患者は、村のマラリア労働者によって PfHRP2 ベースのマラリア迅速検査 (ParacheckR) でスクリーニングされます。 検査結果が陽性の場合、患者は研究チームによってパイリン紹介病院に移送され、そこでさらなる同意と登録手続きが行われます。 参加を拒否しても、その後の抗マラリア治療が危険にさらされることは決してないことを最初から明確にします。

   2.1.4.患者情報と報酬 研究の詳細と研究の理由は、患者と家族にクメール語で説明されます。 患者が研究への参加または継続を望まない場合、これが治療に影響を与えることはないことを明確に説明します。 患者は、適切な現地レートで、各外来患者の入院および交通費に対して補償されます。

   患者が登録基準を満たし、インフォームド コンセントが得られた場合、患者は研究に登録されます。 血圧と脈拍数、呼吸数、体温、体重、脾臓、肝臓のサイズなどの基本的な人口統計学的および臨床的パラメーターは、症例報告フォームに入力されます。

   2.1.5. 無作為化 コンピューターベースの無作為化は、事前に準備された 10 個のブロックでバランスが取られます。

   2.1.6. 「反復投与」 患者が抗マラリア薬の摂取後 30 分以内に嘔吐した場合、投与が繰り返されます。 嘔吐が 30 分から 1 時間の間に発生した場合は、服用量の半分を繰り返します。

   2.1.7. 「レスキュー治療」 患者が重度のマラリアの徴候を発症した場合、非経口のアルテスネートと非経口のキニーネが標準用量で投与されます [9]。 この組み合わせは安全であり、高レベルのアルテミシニン耐性の場合に有効であることが期待されます [11]. 患者の寄生虫血症が 3 日目までに 75% 未満に低下した場合、または 7 日目までに寄生虫血症が持続している場合、アーテスネート 6 mg/kg とドキシサイクリン 4 mg/kg を 7 日間併用するレスキュー治療が必要になります。 8 歳未満の小児では、ドキシサイクリンをクリンダマイシンに置き換える必要があります (1 回 10 mg/kg、1 日 2 回、7 日間)。

   2.2. 手順 登録時に、詳細な履歴と完全な臨床検査が行われ、標準 CRF に記録されます。 血液サンプルの一部は、即時培養 (インビトロ感受性試験用) および寄生虫 (液体窒素で凍結保存)、寄生虫 DNA および mRNA の保存のためにベースラインで採取されます。

   2.2.1. 薬 患者は無作為に割り付けられ、次のいずれかを受け取ります

   1. Artesunate (Guilin Pharmaceutical Company、PRC) 2mg/kg/日を 7 日間。 N=20………………………………………………………………………….AS7
   2. Artesunate (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 4mg/kg/日を 3 日間、メフロキンを 3 日目に 15mg/kg、4 日目に 10mg/kg N=20………………………………………… …………………………MAS3

   2.2.2. 入院時の採血 入院時に、寄生虫数（フィールド法で染色された薄膜および厚膜）、CBC、および通常の生化学検査のために血液が採取されます。 さらに20mlの血液を、寄生虫の培養および凍結保存のために無菌のヘパリン添加チューブに採取し、2mlを薬物レベル(アルテスネートおよびメフロキン)の評価のために採取する。 10歳未満の子供の最大摂取量は10mLです。

   2.2.4. 経過観察 寄生虫が除去されていない場合、患者は 7 日間以上入院します。 その後、彼らは42日間追跡され、毎週の訪問でヘマトクリットと寄生虫の数がチェックされます.

   2.3. 再発性寄生虫血症 再発性熱帯熱マラリア原虫の場合、原虫の凍結保存、抗マラリア薬レベル、ジェノタイピングおよび遺伝子発現の評価のために血液が採取されます (22mL)。 10歳未満の子供の最大摂取量は10mLです。 寄生虫血症が再発した場合、治療開始から 3 日以上経過した時点で、血液サンプルから DNA が分離されます。 最初の登録時と再発時に採取されたすべての患者からの対のサンプルは、メロゾイト表面タンパク質 MSP-2 と MSP-1 および GLURP の遺伝子の多型に基づいて遺伝子型が決定されます。

3. 測定と分析 これは本質的に記述的な研究であるため、正式なサンプルサイズの計算は提供されていません。

   3.1. 薬物アッセイ アルテスネート、ジヒドロアルテミシニン、およびメフロキンは、血漿サンプルで測定されます。 これらの試金は MORU 研究所バンコクで実行されます。

   3.1.2. PK データの解析 従来の薬物動態解析および集団薬物動態解析を実施します（MORU）。 その後、PK-PD モデルが構築されます。 Artesunate と mefloquine は、従来の集団薬物動態分析によって特徴付けられます。

   集団ベースの薬物動態-薬力学モデリングアプローチを使用して、急性熱帯熱マラリア患者におけるアーテスネートの抗マラリア効果を説明します。 モデリング演習の目的は、薬物動態変数と寄生虫排除措置との関係を特徴付けることです。

   臨床的および寄生虫学的反応は、タイとカンボジアからの以前のデータと比較されます。

   3.2 インビトロ試験 オンサイト PfHRP2 ベースのインビトロ試験が実施されます。 寄生虫はプノンペンに運ばれ、後の試験のために凍結保存されます。

   3.2.1. 分子研究 上記のベースラインジェノタイピングと、混合感染の体系的なスクリーニングがあります。 推定耐性遺伝子の配列が決定されます (例: PfATPase6) またはコピー数と発現の評価 (PfMDR1)。

4. 用量調整のための中間レビューとオプション 募集と治療反応に関する毎月の最新情報が、研究サイトからすべての参加者に提供されます。

   Artesunate は約 10,000/サイクルの寄生虫減少率をもたらすはずであり、その結果、通常 48 時間未満の寄生虫クリアランス時間になります。 いずれかの治療群の 6 人の患者の PCT が 96 時間を超える場合、その治療群のアーテスネートの投与量が増加します。 AS7 2mg/kg/日が AS7 4mg/kg/日に増加します。 /日 サンプルサイズはこの時点で見直されます。

5. 再発性熱帯熱マラリア感染症の治療 再発性感染症の患者は、再治療でアーテスネートの投与量を増やします。

7日間のレジメン後の再発性感染症には、アーテスネート4 mg / kg /日を7日間投与します。 MAS3 レジメン後の再発には、アルテスネート 6 mg/kg/日を 7 日間投与します。上記に同意することを条件とします。