Kliininen tutkimus P. Falciparumin in vivo -herkkyydestä artesunaatille Länsi-Kambodžassa

Ensisijainen tavoite:

Artemisiniinijohdannaisten resistenssitason arvioiminen Länsi-Kambodžassa.

Toissijainen tavoite:

Arvioida muiden malarialääkkeiden vastustuskykyä Länsi-Kambodžassa

1. Tausta; Länsi-Kambodžasta on huolestuttavia merkkejä siitä, että parasitologiset vasteet artesunaattia ja artemetria sisältäville hoito-ohjelmille komplisoitumattoman falciparum-malarian hoitoon ovat hitaampia kuin muualla maailmassa [1-4]. Sekä viivästynyttä loisten puhdistumaa että epätavallisen korkeita epäonnistumisasteita artesunaatti-meflokiinilla ja artemetri-lumefantriinilla on raportoitu [1,2]. Vaikka satunnaisia ​​huonoja vasteita artesunaatille on kuvattu aiemmin [5], nykyiset raportit viittaavat johdonmukaiseen ongelmaan. Koska loisten poistumisnopeus on hyvä farmakodynaaminen mitta artemisiniiniin liittyvien yhdisteiden tehokkuudesta [6,7], tämä voi viitata merkittävän resistenssin syntymiseen[8]. Nämä malarialääkkeet ovat keskeisiä nykyisissä hoitostrategioissa[9], joten merkittävän resistenssin leviäminen tämän alueen ulkopuolelle olisi katastrofi. Radikaalit torjuntatoimenpiteet saattavat olla tarpeen. Tässä yhteydessä on kiireellisesti edettävä nopeasti artemisiniinijohdannaisresistenssitason tutkimiseksi Länsi-Kambodžassa, jotta saadaan lopullinen arvio, jotta vuonna 2007 voidaan tarvittaessa laatia eristämissuunnitelmia. Ryhmä malariatutkijoita Kambodžasta ja Thaimaasta on liittynyt yhteen käsitelläkseen tätä kiireellistä kysymystä mahdollisimman nopeasti ja tehokkaasti.

   Tässä kuvatussa kokeessa ehdotetaan arvioitavaksi nykyisiä suositeltuja annoksia normaalisti annettuina ja tarvittaessa suurempaa artesunaattiannosta. Artesunaatilla ei ole tunnettua annokseen liittyvää toksisuutta, ja (meillä) on annettu jopa 10 mg/kg/vrk annoksia ilman haittavaikutuksia[10]. Tämän tutkimuksen kaksi ominaisuutta, jotka eroavat normaaleista komplisoitumattoman malarian tutkimuksista, ovat toistuva verinäytteenotto ja 7 päivän potilashoito. Jos vasteet artesunaatille ovat huonoja, on välttämätöntä, että on karakterisoitu veren pitoisuusprofiili sekä parasitologinen vaste, jotta resistenssi voidaan erottaa epänormaalista farmakokinetiikasta.

2. Yleissuunnitelma; Malaria-asiantuntijat Kambodžasta, Thaimaasta ja WHO:sta tarkastelivat tilannetta avoimella foorumilla, ja sitä pidettiin riittävän huolestuttavana kiireellisen tutkimuksen suunnittelun käynnistämiseksi Mekong-malariaohjelman suojeluksessa. Ensin on tarpeen määrittää in vivo ja in vitro -herkkyys artemisiniinijohdannaisille. Tämä sisältää yksityiskohtaisia ​​kliinisiä ja laboratoriotutkimuksia, jotka liittyvät samanaikaiseen in vitro -arviointiin useissa laboratorioissa, mukaan lukien - A. National Malaria Control Programme, Pnomh Penh B. Mahidol Oxford Research Unit (MORU), Bangkok. C. Institut Pasteur, Pnomh Penh. D. Family Health International, Aasian ja Tyynenmeren aluetoimisto

   Jos artemisiniiniresistenssi vahvistetaan, niin

   1. eristämissuunnitelmat on kehitettävä pikaisesti.
   2. molekyyligeneettisiä tutkimuksia tehdään resistenssin perusteiden määrittämiseksi.
   3. Epidemiologisia ja käyttäytymistutkimuksia tehdään sen selvittämiseksi, kuinka resistenssi on voitu valita ja miten se voidaan hillitä

   Tässä ehdotuksessa kuvataan ensimmäiset kliiniset tutkimukset, jotka Bangkokissa sijaitseva Mahidol-yliopiston tutkimusyksikkö suorittaa yhdessä Family Health Internationalin kanssa Kambodžan NMCP:n johdolla. Tämä on avoin satunnaistettu PK-PD-vertailu artesunaatin ja artesunaatti-meflokiinin välillä.

   Tämä kliininen tutkimus suoritetaan Pailinissa, jossa on dokumentoitu huonot parasitologiset vasteet artesunaatille. FHI otti vastuulleen MSF:n aiemmin kehittämän kylän malariatyöntekijäohjelman hallinnan Pailinissa ja on kehittänyt kliinisen laitoksen. Siellä tehdään nyt FHI:n koordinoimia artesunaattipyronaridiinin kokeita.

   2.1 Menetelmä Pailinin sairaalassa suoritetaan artesunaatin yksityiskohtainen farmakokineettis-farmakodynaaminen arviointi akuutissa komplisoitumattomassa falciparum-malariassa.

   2.1.1. Ajoitus Sadekausi (toukokuusta joulukuuhun) 2007.

   2.1.2. Potilaat yli 5-vuotiaat lapset ja aikuiset, joilla on akuutti falciparum-malaria (N=40) Pailinin sairaalassa, voidaan ottaa mukaan tähän tutkimukseen edellyttäen, että

   1. He tai heidän vanhempansa/huoltajansa antavat täysin tietoisen suostumuksen.
   2. He eivät ole raskaana.
   3. He eivät ole saaneet malarialääkkeitä viimeisten 48 tunnin aikana.
   4. P. falciparum parasitemia ylittää 10 000/ul.
   5. Mikroskooppi ei osoita sekainfektiota.
   6. Artesunaatille tai meflokiinille ei ole aiemmin ollut allergiaa.
   7. He suostuvat 7 päivän sairaalahoitoon.

   2.1.3. Rekrytointi, satunnaistaminen ja ilmoittautuminen: Kylän malariatyöntekijät seulovat kuumepotilaat Pailinia ympäröivissä kylissä tai itse Pailinissa PfHRP2-pohjaisella malariapikatestillä (ParacheckR). Jos testitulos on positiivinen, tutkimusryhmä kuljettaa potilaan Pailinin lähetesairaalaan, jossa suoritetaan lisäsuostumus ja rekisteröintimenettelyt. Alusta alkaen tehdään selväksi, että osallistumisesta kieltäytyminen ei millään tavalla vaaranna myöhempää malariahoitoa.

   2.1.4.Potilastiedot ja korvaukset Tutkimuksen yksityiskohdat ja syy selvitetään khmeriksi potilaille ja omaisille. Selvitetään selkeästi, että jos potilas ei halua osallistua tutkimukseen tai jatkaa sitä, tämä ei vaikuta hänen hoitoonsa millään tavalla. Potilaille korvataan sairaalassaolo- ja matkakulut jokaiselta avohoitokäynniltä sopivan paikallisen hinnan mukaan.

   Jos potilas täyttää osallistumiskriteerit ja tietoon perustuva suostumus saadaan, potilas otetaan mukaan tutkimukseen. Demografiset ja kliiniset perusparametrit, mukaan lukien verenpaine ja pulssi, hengitystiheys, lämpötila, paino, pernan ja maksan koko, syötetään tapausraporttilomakkeeseen.

   2.1.5. Satunnaistaminen Tietokonepohjainen satunnaistaminen tasapainotetaan aiemmin valmisteltuihin 10 lohkoihin.

   2.1.6. "Toistuva annos" Jos potilas oksentaa puolen tunnin kuluessa malarialääkkeiden ottamisesta, annos toistetaan. Jos oksentelua esiintyy puolen tunnin ja kokonaisen tunnin välillä, puolet annoksesta toistetaan.

   2.1.7. "Pelastushoito" Jos potilaalle kehittyy merkkejä vakavasta malariasta, parenteraalista artesunaattia ja parenteraalista kiniiniä annetaan vakioannoksina [9]. Yhdistelmä on turvallinen, ja sen odotetaan olevan tehokas, jos artemisiniiniresistenssi on korkea [11]. Jos potilaan parasitemia on vähentynyt alle 75 % päivään 3 mennessä tai hänellä on jatkuvaa loistamiaa päivään 7 mennessä, hän tarvitsee pelastushoitoa, joka koostuu artesunaattista 6 mg/kg yhdessä doksisykliinin kanssa 4 mg/kg 7 päivän ajan. Alle 8-vuotiailla lapsilla doksisykliini tulee korvata klindamysiinillä (10 mg/kg/annos, kaksi kertaa päivässä 7 päivän ajan)

   2.2. Toimenpiteet Ilmoittautumisen yhteydessä suoritetaan yksityiskohtainen historia ja täydellinen kliininen tutkimus, ja ne tallennetaan tavalliseen CRF:ään. Osa verinäytteestä otetaan lähtötilanteessa välitöntä viljelyä varten (in vitro -herkkyystestiä varten) sekä loisten (nestemäisessä typessä kylmäsäilytetty), loisten DNA:n ja mRNA:n varastointia varten.

   2.2.1. Lääkkeet Potilaat satunnaistetaan saamaan jompaakumpaa

   1. Artesunate (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 2 mg/kg/vrk 7 päivän ajan. N=20……………………………………………………………………………….AS7
   2. Artesunate (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 4 mg/kg/vrk 3 päivän ajan plus meflokiini 15 mg/kg päivänä 3 ja 10 mg/kg päivänä 4 N = 20…………………………………………… ………………………………MAS3

   2.2.2. Verenotto sisäänpääsyn yhteydessä Veri kerätään loisten lukumäärää varten (ohut ja paksut kalvot värjätty Fieldin menetelmällä), CBC ja rutiinibiokemia. Steriiliin heparinisoituun putkeen kerätään vielä 20 ml verta loisten viljelyä ja kylmäsäilytystä varten ja 2 ml lääkeainepitoisuuksien arviointia varten (artesunaatti ja meflokiini). Suurin sallittu tilavuus alle 10-vuotiailta lapsilta on 10 ml.

   2.2.4. Seuranta Potilaat pysyvät sairaalassa 7 päivää tai pidempään, jos loiset eivät ole poistuneet. Sitten heitä seurataan 42 päivän ajan, ja jokaisella viikoittaisella käynnillä hematokriitti- ja loisten määrä tarkistetaan.

   2.3. Toistuva parasitemia Toistuvan falciparum-malariatapauksessa verta otetaan loisten kylmäsäilytystä varten, malarialääkkeiden tasot, genotyypityksen ja geeniekspression arviointi (22 ml). Suurin sallittu tilavuus alle 10-vuotiailta lapsilta on 10 ml. Toistuvan parasitemian tapauksessa DNA eristetään verinäytteistä yli 3 päivää hoidon aloittamisen jälkeen. Jokaisesta potilaasta otetut parinäytteet, jotka on otettu ensimmäisellä rekisteröinnillä ja uusiutumisen yhteydessä, genotyypitetään sitten merozoiitin pintaproteiinien MSP-2 ja MSP-1 ja GLURP geenien polymorfismien perusteella.

3. Mittaukset ja analyysi Tämä on pohjimmiltaan kuvaava tutkimus, joten virallista otoskoon laskentaa ei tarjota.

   3.1. Lääkemääritykset Artesunaatti, dihydroartemisiniini ja meflokiini mitataan plasmanäytteistä. Nämä määritykset suoritetaan MORU-laboratorioissa Bangkokissa.

   3.1.2. PK-tietojen analyysi Suoritetaan tavanomaiset ja populaatiofarmakokineettiset analyysit (MORU). Sitten rakennetaan PK-PD-malli. Artesunaatti ja meflokiini karakterisoidaan tavanomaisilla ja populaatiofarmakokineettisilla analyyseillä.

   Populaatioon perustuvaa farmakokineettis-farmakodynaamista mallintamista käytetään kuvaamaan artesunaatin malariaa estävää vaikutusta potilailla, joilla on akuutti falciparum-malaria. Mallintamisen tavoitteena on karakterisoida farmakokineettisten muuttujien ja loisten poistomittojen välistä suhdetta.

   Kliinisiä ja parasitologisia vasteita verrataan aikaisempiin Thaimaasta ja Kambodžasta saatuihin tietoihin.

   3.2 In vitro -testaus Paikan päällä suoritetaan PfHRP2-pohjainen in vitro -testaus. Loiset kuljetetaan Pnomh Penhiin ja myös kylmäsäilytetään myöhempää testausta varten.

   3.2.1. Molekyylitutkimukset Perustason genotyypitys tehdään edellä kuvatulla tavalla ja myös järjestelmällinen seulonta sekainfektioiden varalta. Oletetut resistenssigeenit sekvensoidaan (esim. PfATPaasi6) tai kopiomäärä ja ekspressio arvioitu (PfMDR1).

4. Väliarviointi ja annoksen säätömahdollisuudet Kuukausittaiset päivitykset rekrytointi- ja hoitovasteista toimitetaan kaikille osallistujille tutkimuspaikasta.

   Artesunaten pitäisi tuottaa loisten vähentymissuhde noin 10 000/sykli, mikä johtaa loisten poistumisaikoihin, jotka ovat yleensä alle 48 tuntia. Jos kuudella potilaalla kummassakin hoitoryhmässä on PCT > 96 tuntia, artesunaatin annosta nostetaan kyseisessä hoitohaarassa AS7 2mg/kg/vrk nostaa AS7 4mg/kg/vrk MAS3 4mg/kg/vrk nostaa MAS3 6mg/kg. /päivä Otoskoko tarkistetaan tällä hetkellä.

5. Toistuvien falciparum-malariainfektioiden hoito Potilaat, joilla on toistuvia infektioita, saavat suuremman annoksen artesunaattia uusintahoidossa.

Toistuville infektioille 7 päivän hoito-ohjelman jälkeen annetaan artesunaattia 4 mg/kg/vrk 7 päivän ajan. MAS3-hoidon jälkeen uusiutuville potilaille annetaan artesunaattia 6 mg/kg/vrk 7 päivän ajan. Yli 8-vuotiaat lapset saavat lisäksi 200 mg doksisykliiniä vuorokaudessa, ja 6-8-vuotiaat saavat klindamysiiniä 10 mg/kg kahdesti. edellä, jos he ovat samaa mieltä.