Investigación clínica de la susceptibilidad in vivo de P. Falciparum al artesunato en el oeste de Camboya

Objetivo primario:

Evaluar el nivel de resistencia a los derivados de la artemisinina en el oeste de Camboya.

Objetivo secundario:

Evaluar el nivel de resistencia a otros medicamentos antipalúdicos en el oeste de Camboya

1. Fondo; Hay signos preocupantes en el oeste de Camboya de que las respuestas parasitológicas a los regímenes de tratamiento que contienen artesunato y arteméter para el paludismo falciparum no complicado son más lentas que en otras partes del mundo [1-4]. Se han informado tanto la eliminación tardía del parásito como tasas de fracaso inusualmente altas con artesunato-mefloquina y arteméter-lumefantrina [1,2]. Aunque las respuestas deficientes ocasionales al artesunato se han descrito anteriormente [5], los informes actuales sugieren un problema constante. Dado que la tasa de eliminación del parásito es una buena medida farmacodinámica de la eficacia de los compuestos relacionados con la artemisinina [6,7], esto podría indicar la aparición de una resistencia significativa[8]. Estos antipalúdicos son fundamentales para las estrategias de tratamiento actuales[9], por lo que la propagación de una resistencia significativa fuera de esta área sería un desastre. Podrían ser necesarias medidas radicales de contención. En este contexto, existe una necesidad urgente de proceder rápidamente a investigar el nivel de resistencia a los derivados de la artemisinina en el oeste de Camboya para proporcionar una evaluación definitiva para que, de ser necesario, se puedan desarrollar planes de contención en 2007. Un grupo de investigadores de malaria de Camboya y Tailandia se han unido para abordar esta pregunta urgente de la manera más rápida y efectiva posible.

   El ensayo descrito aquí propone evaluar las dosis recomendadas actuales administradas de forma normal y, si es necesario, una dosis mayor de artesunato. No se conoce toxicidad relacionada con la dosis con artesunato, y hemos administrado (nosotros) dosis de hasta 10 mg/kg/día sin ningún efecto adverso[10]. Las dos características de este estudio que difieren de los estudios normales en la malaria no complicada son el muestreo de sangre repetido y la estancia hospitalaria de 7 días. Si las respuestas al artesunato son deficientes, es esencial haber caracterizado el perfil de concentración en sangre, así como la respuesta parasitológica para diferenciar la resistencia de la farmacocinética anormal.

2. Plan General; La situación fue revisada en un foro abierto por expertos en malaria de Camboya, Tailandia y la OMS, y se consideró lo suficientemente preocupante como para impulsar la planificación de una investigación urgente bajo los auspicios del Programa de Malaria del Mekong. Primero es necesario determinar el nivel de susceptibilidad in vivo e in vitro a los derivados de la artemisinina. Esto implicará estudios clínicos y de laboratorio detallados asociados con la evaluación simultánea in vitro en varios laboratorios, incluidos: A. Programa Nacional de Control de la Malaria, Pnomh Penh B. Unidad de Investigación Mahidol Oxford (MORU), Bangkok. C. Instituto Pasteur, Pnomh Penh. D. Family Health International, Oficina Regional de Asia-Pacífico

   Si se confirma la resistencia a la artemisinina, entonces

   1. los planes para la contención necesitarán ser desarrollados con urgencia.
   2. se realizarán estudios de genética molecular para determinar la base de la resistencia.
   3. Se realizarán estudios epidemiológicos y de comportamiento para informar cómo se puede haber seleccionado la resistencia y cómo se puede contener.

   Esta propuesta describe los estudios clínicos iniciales que llevaría a cabo la Unidad de Investigación de la Universidad Mahidol de Bangkok junto con Family Health International bajo la dirección del NMCP de Camboya. Esta será una comparación PK-PD aleatoria abierta de artesunato versus artesunato-mefloquina.

   Este estudio clínico se llevará a cabo en Pailín, donde se han documentado respuestas parasitológicas deficientes al artesunato. FHI asumió la gestión de un programa de trabajadores de malaria en una aldea en Pailin, previamente desarrollado por MSF, y ha desarrollado las instalaciones clínicas. Allí se están realizando ensayos de artesunato-pironaridina, coordinados por FHI.

   2.1 Método En el Hospital de Pailin se llevará a cabo una evaluación farmacocinética-farmacodinámica detallada del artesunato en el paludismo falciparum agudo no complicado.

   2.1.1.Epoca Lluvias (Mayo a Diciembre) 2007.

   2.1.2. Pacientes Los niños mayores de 5 años y los adultos que se presenten con paludismo falciparum agudo (N=40) en el hospital de Pailin serán elegibles para su inclusión en este estudio siempre que

   1. Ellos o sus padres/tutores dan su consentimiento plenamente informado.
   2. No están embarazadas.
   3. No han recibido medicamentos antipalúdicos en las últimas 48 horas.
   4. La parasitemia por P. falciparum supera los 10.000/uL.
   5. La microscopía no indica una infección mixta.
   6. No hay antecedentes de alergia al artesunato o mefloquina.
   7. Acuerdan 7 días de hospitalización.

   2.1.3. Reclutamiento, aleatorización e inscripción: Los trabajadores de malaria de la aldea evaluarán a los pacientes con fiebre en las aldeas que rodean a Pailin o en la misma Pailin con una prueba rápida de malaria basada en PfHRP2 (ParacheckR). En caso de que el resultado de la prueba sea positivo, el equipo del estudio transportará al paciente al Pailin Referral Hospital, donde se llevarán a cabo más procedimientos de consentimiento e inscripción. Quedará claro desde el principio que la negativa a participar de ninguna manera pondrá en peligro el tratamiento antipalúdico subsiguiente.

   2.1.4.Información del paciente y remuneración Los detalles del estudio y el motivo del estudio se explicarán en khmer a los pacientes y familiares. Se explicará claramente que si el paciente no desea participar o continuar con el estudio, esto no afectará su tratamiento de ninguna manera. Los pacientes serán recompensados ​​por la estadía en el hospital y los gastos de viaje por cada visita ambulatoria a una tarifa local adecuada.

   Si el paciente cumple con los criterios de ingreso y se obtiene el consentimiento informado, el paciente se ingresará en el estudio. Los parámetros demográficos y clínicos básicos, incluidos la presión arterial y la frecuencia del pulso, la frecuencia respiratoria, la temperatura, el peso, el tamaño del bazo y del hígado, se ingresarán en un formulario de informe de caso.

   2.1.5. Aleatorización La aleatorización basada en computadora se equilibrará en bloques de 10 previamente preparados.

   2.1.6. 'Dosis repetida' Si el paciente vomita dentro de la media hora posterior a la toma de los medicamentos antipalúdicos, se repetirá la dosis. Si se producen vómitos entre media y una hora entera, se repetirá la mitad de la dosis.

   2.1.7. 'Tratamiento de rescate' Si un paciente desarrolla signos de paludismo grave, se administrarán artesunato parenteral y quinina parenteral en dosis estándar [9]. La combinación es segura y se espera que sea eficaz en caso de resistencia a la artemisinina de alto nivel [11]. Si el paciente tiene una caída de menos del 75% en la parasitemia al día 3 o si tiene alguna parasitemia persistente al día 7, requerirá un tratamiento de rescate que consiste en artesunato 6 mg/kg en combinación con doxiciclina 4 mg/kg durante 7 días. En niños menores de 8 años, la doxiciclina debe ser reemplazada por clindamicina (10 mg/kg/dosis, dos veces al día durante 7 días)

   2.2. Procedimientos En el momento de la inscripción, se realizará una historia detallada y un examen clínico completo y se registrarán en un CRF estándar. Parte de la muestra de sangre se tomará al inicio del estudio para su cultivo inmediato (para una prueba de susceptibilidad in vitro) y también para el almacenamiento de parásitos (criopreservados en nitrógeno líquido), ADN y ARNm del parásito.

   2.2.1. Medicamentos Los pacientes serán asignados al azar para recibir

   1. Artesunato (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 2 mg/kg/día durante 7 días. N=20……………………………………………………………………………….AS7
   2. Artesunato (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 4 mg/kg/día durante 3 días más mefloquina 15 mg/kg el día 3 y 10 mg/kg el día 4 N=20……………………………………………… ………………………………MAS3

   2.2.2. Recolección de sangre al ingreso Al ingreso, se recolectará sangre para el conteo de parásitos (muestras delgadas y gruesas teñidas con el método de Field), CBC y bioquímica de rutina. Se recogerán 20 ml adicionales de sangre en un tubo heparinizado estéril para cultivo de parásitos y criopreservación, y 2 ml para la evaluación de los niveles de fármacos (artesunato y mefloquina). El volumen máximo tomado de niños < 10 años es de 10 ml.

   2.2.4. Seguimiento Los pacientes permanecerán en el hospital durante 7 días o más si los parásitos no se han eliminado. Luego serán seguidos durante 42 días y en cada visita semanal se controlará el hematocrito y el recuento de parásitos.

   2.3. Parasitemia recurrente En caso de paludismo falciparum recurrente se tomará sangre para crioconservación de parásitos, niveles de fármaco antipalúdico, para evaluación de genotipado y expresión génica (22mL). El volumen máximo tomado de niños < 10 años es de 10 ml. En caso de parasitemia recurrente, más de 3 días después del inicio del tratamiento, se aislará ADN a partir de muestras de sangre. Las muestras pareadas de cada paciente, tomadas en la inscripción inicial y en el momento de la recurrencia, se genotipificarán en función de los polimorfismos en los genes de las proteínas de superficie de merozoito MSP-2 y MSP-1 y GLURP.

3. Mediciones y análisis Este es esencialmente un estudio descriptivo, por lo que no se proporciona un cálculo formal del tamaño de la muestra.

   3.1. Ensayos de drogas Artesunato, dihidroartemisinina y mefloquina se medirán en muestras de plasma. Estos ensayos se realizarán en los laboratorios MORU de Bangkok.

   3.1.2. Análisis de los datos farmacocinéticos Se realizarán análisis farmacocinéticos convencionales y poblacionales (MORU). Luego se construirá un modelo PK-PD. El artesunato y la mefloquina se caracterizarán mediante análisis farmacocinéticos convencionales y poblacionales.

   Se utilizará un enfoque de modelado farmacocinético-farmacodinámico basado en la población para describir el efecto antipalúdico del artesunato en pacientes con paludismo falciparum agudo. El objetivo del ejercicio de modelado es caracterizar la relación entre las variables farmacocinéticas y las medidas de eliminación de parásitos.

   Las respuestas clínicas y parasitológicas se compararán con datos previos de Tailandia y Camboya.

   3.2 Pruebas in vitro Se realizarán pruebas in vitro basadas en PfHRP2 in situ . Los parásitos se transportarán a Pnomh Penh y también se criopreservarán para realizar pruebas posteriores.

   3.2.1. Estudios moleculares Habrá un genotipado de referencia como se describe anteriormente y también una detección sistemática de infecciones mixtas. Se secuenciarán los genes de resistencia putativos (p. PfATPase6) o el número de copias y la expresión evaluados (PfMDR1).

4. Revisión provisional y opciones para el ajuste de la dosis Se proporcionarán actualizaciones mensuales sobre el reclutamiento y las respuestas terapéuticas a todos los participantes del sitio del estudio.

   El artesunato debe producir índices de reducción de parásitos de aproximadamente 10 000/ciclo, lo que da como resultado tiempos de eliminación de parásitos que generalmente son inferiores a 48 horas. Si seis pacientes en cualquiera de los grupos de tratamiento tienen PCT >96 horas, entonces se aumentará la dosis de artesunato en ese brazo de tratamiento AS7 2 mg/kg/día aumenta a AS7 4 mg/kg/día MAS3 4 mg/kg/día aumenta a MAS3 6 mg/kg /día El tamaño de la muestra se revisará en este momento.

5. Tratamiento de infecciones recurrentes por paludismo falciparum Los pacientes con infecciones recurrentes recibirán una dosis mayor de artesunato en el nuevo tratamiento.

Las infecciones recurrentes que siguen al régimen de 7 días recibirán 4 mg/kg/día de artesunato durante 7 días. Los recidivas que sigan la pauta MAS3 recibirán artesunato 6 mg/kg/día durante 7 días Los niños mayores de 8 años recibirán doxiciclina 200 mg día adicional, y los de 6 a 8 años clindamicina 10 mg/kg bid Los pacientes con recrudecimientos serán reevaluados según anterior siempre que estén de acuerdo.