Klinische Untersuchung der In-vivo-Empfindlichkeit von P.Falciparum gegenüber Artesunat in Westkambodscha

Hauptziel:

Bewertung des Resistenzniveaus gegen Artemisinin-Derivate in Westkambodscha.

Nebenziel:

Bewertung des Resistenzniveaus gegenüber anderen Malariamedikamenten in Westkambodscha

1. Hintergrund; Es gibt besorgniserregende Anzeichen aus Westkambodscha, dass parasitologische Reaktionen auf artesunat- und artemetherhaltige Behandlungsschemata für unkomplizierte Falciparum-Malaria langsamer sind als anderswo auf der Welt [1-4]. Bei Artesunat-Mefloquin und Artemether-Lumefantrin wurde sowohl über eine verzögerte Parasitenbeseitigung als auch über ungewöhnlich hohe Misserfolgsraten berichtet [1,2]. Obwohl früher gelegentlich schlechte Reaktionen auf Artesunat beschrieben wurden [5], deuten die aktuellen Berichte auf ein konsistentes Problem hin. Da die Rate der Parasiten-Clearance ein gutes pharmakodynamisches Maß für die Wirksamkeit der mit Artemisinin verwandten Verbindungen ist [6,7], könnte dies auf das Auftreten einer signifikanten Resistenz hinweisen [8]. Diese Antimalariamittel sind von zentraler Bedeutung für aktuelle Behandlungsstrategien[9], und daher wäre die Ausbreitung einer signifikanten Resistenz außerhalb dieses Bereichs eine Katastrophe. Möglicherweise sind radikale Eindämmungsmaßnahmen erforderlich. In diesem Zusammenhang besteht die dringende Notwendigkeit, schnell fortzufahren, um den Grad der Resistenz gegen Artemisinin-Derivate in Westkambodscha zu untersuchen, um eine endgültige Bewertung abzugeben, damit gegebenenfalls im Jahr 2007 Eindämmungspläne entwickelt werden können. Eine Gruppe von Malariaforschern aus Kambodscha und Thailand hat sich zusammengeschlossen, um diese dringende Frage so schnell und effektiv wie möglich anzugehen.

   Die hier beschriebene Studie schlägt vor, die derzeit empfohlenen Dosen auf die normale Art und Weise und gegebenenfalls eine höhere Dosis von Artesunat zu bewerten. Es gibt keine bekannte dosisabhängige Toxizität von Artesunat, und Dosen von bis zu 10 mg/kg/Tag wurden (von uns) ohne Nebenwirkungen verabreicht[10]. Die beiden Merkmale dieser Studie, die sich von normalen Studien bei unkomplizierter Malaria unterscheiden, sind die wiederholte Blutentnahme und der 7-tägige stationäre Aufenthalt. Wenn die Reaktionen auf Artesunat schlecht sind, ist es wichtig, das Blutkonzentrationsprofil sowie die parasitologische Reaktion zu charakterisieren, um eine Resistenz von einer abnormalen Pharmakokinetik zu unterscheiden.

2. Genereller Plan; Die Situation wurde in einem offenen Forum von Malaria-Experten aus Kambodscha, Thailand und der WHO überprüft und als ausreichend besorgniserregend erachtet, um die Planung einer dringenden Untersuchung unter der Ägide des Mekong-Malaria-Programms zu veranlassen. Zunächst ist es notwendig, den Grad der In-vivo- und In-vitro-Empfindlichkeit gegenüber Artemisinin-Derivaten zu bestimmen. Dazu gehören detaillierte klinische und Laborstudien, die mit einer gleichzeitigen In-vitro-Bewertung in mehreren Labors verbunden sind, darunter - A. National Malaria Control Programme, Pnomh Penh B. Mahidol Oxford Research Unit (MORU), Bangkok. C. Institut Pasteur, Pnomh Penh. D. Family Health International, Regionalbüro Asien-Pazifik

   Wenn Artemisinin-Resistenz bestätigt wird, dann

   1. Eindämmungspläne müssen dringend entwickelt werden.
   2. molekulargenetische Studien werden durchgeführt, um die Grundlage der Resistenz zu bestimmen.
   3. Es werden epidemiologische und Verhaltensstudien durchgeführt, um Informationen darüber zu erhalten, wie Resistenzen ausgewählt wurden und wie sie eingedämmt werden könnten

   Dieser Vorschlag beschreibt die anfänglichen klinischen Studien, die von der Forschungseinheit der Mahidol-Universität, Bangkok, zusammen mit Family Health International unter der Leitung des kambodschanischen NMCP durchgeführt würden. Dies wird ein offener randomisierter PK-PD-Vergleich von Artesunat versus Artesunat-Mefloquin sein.

   Diese klinische Studie wird in Pailin durchgeführt, wo schlechte parasitologische Reaktionen auf Artesunat dokumentiert wurden. FHI übernahm die Leitung eines Malaria-Programms für Arbeiter in einem Dorf in Pailin, das zuvor von Ärzte ohne Grenzen entwickelt worden war, und hat die klinische Einrichtung entwickelt. Dort finden jetzt vom FHI koordinierte Versuche mit Artesunat-Pyronaridin statt.

   2.1 Methode Eine detaillierte pharmakokinetisch-pharmakodynamische Bewertung von Artesunat bei akuter unkomplizierter Falciparum-Malaria wird im Pailin-Krankenhaus durchgeführt.

   2.1.1.Timing Regenzeit (Mai bis Dezember) 2007.

   2.1.2. Patienten Kinder > 5 Jahre und Erwachsene, die mit akuter Falciparum-Malaria (N = 40) im Pailin-Krankenhaus vorstellig werden, kommen unter der Voraussetzung für die Aufnahme in diese Studie in Frage

   1. Sie oder ihre Eltern/Erziehungsberechtigten stimmen vollständig informiert zu.
   2. Sie sind nicht schwanger.
   3. Sie haben in den letzten 48 Stunden keine Malariamedikamente erhalten.
   4. P. falciparum-Parasitämie überschreitet 10.000/uL.
   5. Die Mikroskopie weist nicht auf eine Mischinfektion hin.
   6. Es gibt keine Vorgeschichte von Allergien gegen Artesunat oder Mefloquin.
   7. Sie stimmen einem 7-tägigen Krankenhausaufenthalt zu.

   2.1.3. Rekrutierung, Randomisierung und Einschreibung: Fieberpatienten in den Dörfern um Pailin oder in Pailin selbst werden von den Malaria-Mitarbeitern des Dorfes mit einem PfHRP2-basierten Malaria-Schnelltest (ParacheckR) gescreent. Im Falle eines positiven Testergebnisses wird der Patient vom Studienteam zum Pailin Referral Hospital transportiert, wo weitere Zustimmungs- und Aufnahmeverfahren durchgeführt werden. Es wird von vornherein klargestellt, dass eine Verweigerung der Teilnahme die anschließende Malariabehandlung in keiner Weise gefährdet.

   2.1.4. Patienteninformation und Vergütung Die Einzelheiten der Studie und der Anlass der Studie werden den Patienten und Angehörigen in Khmer erklärt. Es wird deutlich erklärt, dass, wenn der Patient nicht an der Studie teilnehmen oder mit ihr fortfahren möchte, dies seine Behandlung in keiner Weise beeinträchtigen wird. Die Krankenhausaufenthalts- und Fahrtkosten werden den Patienten bei jedem ambulanten Besuch nach einem angemessenen ortsüblichen Satz vergütet.

   Wenn der Patient die Aufnahmekriterien erfüllt und eine Einverständniserklärung vorliegt, wird der Patient in die Studie aufgenommen. Grundlegende demografische und klinische Parameter, einschließlich Blutdruck und Pulsfrequenz, Atemfrequenz, Temperatur, Gewicht, Milz- und Lebergröße, werden in ein Fallberichtsformular eingegeben.

   2.1.5. Randomisierung Die computergestützte Randomisierung wird in zuvor vorbereiteten 10er-Blöcken balanciert.

   2.1.6. „Wiederholte Dosis“ Wenn der Patient innerhalb einer halben Stunde nach der Einnahme der Malariamedikamente erbricht, wird die Dosis wiederholt. Wenn zwischen einer halben und einer ganzen Stunde Erbrechen auftritt, wird die halbe Dosis wiederholt.

   2.1.7. „Rescue-Behandlung“ Wenn ein Patient Anzeichen einer schweren Malaria entwickelt, werden parenterales Artesunat und parenterales Chinin in Standarddosen gegeben [9]. Die Kombination ist sicher und dürfte bei hochgradiger Artemisinin-Resistenz wirksam sein [11]. Wenn der Patient bis Tag 3 einen Rückgang der Parasitämie um weniger als 75 % aufweist oder bis Tag 7 eine persistierende Parasitämie aufweist, benötigt er/sie eine Notfallbehandlung bestehend aus 6 mg/kg Artesunat in Kombination mit 4 mg/kg Doxycyclin für 7 Tage. Bei Kindern unter 8 Jahren sollte Doxycyclin durch Clindamycin (10 mg/kg/Dosis, zweimal täglich für 7 Tage) ersetzt werden.

   2.2. Verfahren Bei der Einschreibung werden eine detaillierte Anamnese und eine vollständige klinische Untersuchung durchgeführt und auf einem Standard-CRF aufgezeichnet. Ein Teil der Blutprobe wird zu Studienbeginn zur sofortigen Kultur (für einen In-vitro-Empfindlichkeitstest) und auch zur Lagerung von Parasiten (in flüssigem Stickstoff kryokonserviert), Parasiten-DNA und -mRNA entnommen.

   2.2.1. Medikamente Die Patienten werden randomisiert, um eines von beiden zu erhalten

   1. Artesunat (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 2 mg/kg/Tag für 7 Tage. N=20………………………………………………………………………….AS7
   2. Artesunat (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 4 mg/kg/Tag für 3 Tage plus Mefloquin 15 mg/kg am Tag 3 und 10 mg/kg am Tag 4 N = 20 ………………………………………… ……………………………MAS3

   2.2.2. Blutentnahme bei der Aufnahme Bei der Aufnahme wird Blut für die Parasitenzählung (dünne und dicke Filme gefärbt nach der Methode von Field), Blutbild und routinemäßige Biochemie entnommen. Weitere 20 ml Blut werden in einem sterilen heparinisierten Röhrchen für die Parasitenkultur und Kryokonservierung und 2 ml für die Beurteilung der Arzneimittelspiegel (Artesunat und Mefloquin) entnommen. Das maximale Volumen, das Kindern < 10 Jahren entnommen wird, beträgt 10 ml.

   2.2.4. Nachsorge Die Patienten bleiben 7 Tage oder länger im Krankenhaus, wenn die Parasiten nicht abgeheilt sind. Sie werden dann 42 Tage lang beobachtet und bei jedem wöchentlichen Besuch werden Hämatokrit und Parasitenzahl überprüft.

   2.3. Rezidivierende Parasitämie Bei rezidivierender Falciparum-Malaria wird Blut zur Kryokonservierung von Parasiten, Antimalaria-Medikamentenspiegeln, Genotypisierung und Genexpression (22 ml) entnommen. Das maximale Volumen, das Kindern < 10 Jahren entnommen wird, beträgt 10 ml. Im Falle einer wiederkehrenden Parasitämie wird mehr als 3 Tage nach Beginn der Behandlung DNA aus Blutproben isoliert. Paarweise Proben von jedem Patienten, die bei der Erstaufnahme und zum Zeitpunkt des Wiederauftretens entnommen wurden, werden dann auf der Grundlage von Polymorphismen in den Genen für die Merozoiten-Oberflächenproteine ​​​​MSP-2 und MSP-1 und GLURP genotypisiert.

3. Messungen und Analyse Dies ist im Wesentlichen eine deskriptive Studie, daher wird keine formelle Berechnung der Stichprobengröße bereitgestellt.

   3.1. Arzneimitteltests Artesunat, Dihydroartemisinin und Mefloquin werden in Plasmaproben gemessen. Diese Assays werden in den MORU-Labors in Bangkok durchgeführt.

   3.1.2. Analyse der PK-Daten Konventionelle und populationspharmakokinetische Analysen werden durchgeführt (MORU). Anschließend wird ein PK-PD-Modell konstruiert. Artesunat und Mefloquin werden durch konventionelle und populationspharmakokinetische Analysen charakterisiert.

   Ein populationsbasierter pharmakokinetisch-pharmakodynamischer Modellierungsansatz wird verwendet, um die Antimalariawirkung von Artesunat bei Patienten mit akuter Falciparum-Malaria zu beschreiben. Das Ziel der Modellierung ist die Charakterisierung der Beziehung zwischen pharmakokinetischen Variablen und Maßnahmen zur Parasitenbeseitigung.

   Die klinischen und parasitologischen Reaktionen werden mit früheren Daten aus Thailand und Kambodscha verglichen.

   3.2 In-vitro-Tests Vor Ort werden auf PfHRP2 basierende In-vitro-Tests durchgeführt. Parasiten werden nach Pnomh Penh transportiert und für spätere Tests auch kryokonserviert.

   3.2.1. Molekulare Studien Es wird wie oben beschrieben eine Grundlinien-Genotypisierung und auch ein systematisches Screening auf Mischinfektionen durchgeführt. Mutmaßliche Resistenzgene werden sequenziert (z. PfATPase6) oder Kopienzahl und Expression bestimmt (PfMDR1).

4. Zwischenüberprüfung und Optionen zur Dosisanpassung Allen Teilnehmern des Studienzentrums werden monatliche Updates zur Rekrutierung und zum therapeutischen Ansprechen zur Verfügung gestellt.

   Artesunat sollte Parasitenreduktionsverhältnisse von etwa 10.000/Zyklus erzeugen, was zu Parasitenbeseitigungszeiten führt, die normalerweise weniger als 48 Stunden betragen. Wenn sechs Patienten in einer der beiden Behandlungsgruppen PCTs > 96 Stunden haben, wird die Dosierung von Artesunat in diesem Behandlungsarm erhöht AS7 2 mg/kg/Tag steigt auf AS7 4 mg/kg/Tag MAS3 4 mg/kg/Tag steigt auf MAS3 6 mg/kg /Tag Die Stichprobengröße wird zu diesem Zeitpunkt überprüft.

5. Behandlung rezidivierender Malariainfektionen durch Falciparum Patienten mit rezidivierenden Infektionen erhalten bei der Nachbehandlung eine erhöhte Dosis Artesunat.

Rezidivierende Infektionen nach dem 7-tägigen Behandlungsschema erhalten 7 Tage lang 4 mg/kg/Tag Artesunat. Rezidive nach der MAS3-Therapie erhalten 7 Tage lang 6 mg/kg/Tag Artesunat. Kinder über 8 Jahre erhalten zusätzlich 200 mg Doxycyclin pro Tag, und Kinder zwischen 6 und 8 Jahren erhalten 10 mg/kg Clindamycin zweimal täglich. Patienten mit Rezidiven werden erneut untersucht als oben, sofern sie damit einverstanden sind.