Klinisk undersøgelse af in vivo modtagelighed af P. Falciparum for artesunate i det vestlige Cambodia

Primært mål:

At vurdere niveauet af resistens over for artemisininderivater i det vestlige Cambodia.

Sekundært mål:

At vurdere niveauet af resistens over for andre antimalariamidler i det vestlige Cambodja

1. Baggrund; Der er bekymrende tegn fra det vestlige Cambodja på, at parasitologiske reaktioner på artesunat- og artemetherholdige behandlingsregimer for ukompliceret falciparum-malaria er langsommere end andre steder i verden [1-4]. Både forsinket parasitclearance og usædvanligt høje fejlrater med artesunat-mefloquin og artemether-lumefantrin er blevet rapporteret [1,2]. Selvom lejlighedsvis dårlige reaktioner på artesunate er blevet beskrevet tidligere [5], tyder de nuværende rapporter på et konsekvent problem. Da hastigheden af ​​parasitclearance er et godt farmakodynamisk mål for effektiviteten af ​​de artemisinin-relaterede forbindelser [6,7], kunne dette indikere fremkomsten af ​​signifikant resistens[8]. Disse antimalariamidler er centrale i de nuværende behandlingsstrategier[9], og spredning af betydelig resistens uden for dette område ville være en katastrofe. Det kan være nødvendigt med radikale indeslutningsforanstaltninger. I denne sammenhæng er der et presserende behov for hurtigt at undersøge niveauet af resistens over for artemisininderivater i det vestlige Cambodja for at give en endelig vurdering, så der om nødvendigt kan udvikles indeslutningsplaner i 2007. En gruppe malariaefterforskere fra Cambodja og Thailand er gået sammen for at løse dette presserende spørgsmål så hurtigt og effektivt som muligt.

   Det her beskrevne forsøg foreslår at vurdere de nuværende anbefalede doser givet på normal vis, og om nødvendigt en højere dosis artesunat. Der er ingen kendt dosisrelateret toksicitet med artesunat, og doser op til 10 mg/kg/dag er blevet givet (af os) uden nogen bivirkninger[10]. De to træk ved denne undersøgelse, som adskiller sig fra normale undersøgelser af ukompliceret malaria, er gentagne blodprøver og 7 dages indlæggelse. Hvis responserne på artesunat er dårlige, er det vigtigt at have karakteriseret blodkoncentrationsprofilen såvel som den parasitologiske respons for at skelne resistens fra unormal farmakokinetik.

2. Overordnet plan; Situationen blev gennemgået i et åbent forum af malariaeksperter fra Cambodja, Thailand og WHO og blev anset for at være tilstrækkeligt bekymrende til at planlægge en hasteundersøgelse i regi af Mekong Malaria-programmet. Først er det nødvendigt at bestemme niveauet af in vivo og in vitro modtagelighed for artemisininderivater. Dette vil involvere detaljerede kliniske og laboratorieundersøgelser forbundet med samtidig vurdering in vitro i flere laboratorier, herunder - A. National Malaria Control Program, Pnomh Penh B. Mahidol Oxford Research Unit (MORU), Bangkok. C. Institut Pasteur, Pnomh Penh. D. Family Health International, Asien-Stillehavsregionens kontor

   Hvis artemisinin-resistens bekræftes så

   1. planer for indeslutning skal udvikles omgående.
   2. molekylærgenetiske undersøgelser vil blive udført for at bestemme grundlaget for resistens.
   3. Epidemiologiske og adfærdsmæssige undersøgelser vil blive udført for at informere om, hvordan resistens kan være blevet udvalgt, og hvordan den kan begrænses

   Dette forslag beskriver de indledende kliniske undersøgelser, som ville blive udført af Mahidol-University Research Unit, Bangkok sammen Family Health International under ledelse af det cambodjanske NMCP. Dette vil være en åben randomiseret PK-PD sammenligning af artesunat versus artesunat-mefloquin.

   Denne kliniske undersøgelse vil blive udført i Pailin, hvor dårlige parasitologiske reaktioner på artesunat er blevet dokumenteret. FHI påtog sig ledelsen af ​​et malariaarbejderprogram i Pailin, tidligere udviklet af Læger uden Grænser, og har udviklet den kliniske facilitet. Forsøg med artesunat-pyronaridin, koordineret af FHI, finder nu sted der.

   2.1 Metode En detaljeret farmakokinetisk-farmakodynamisk evaluering af artesunat ved akut ukompliceret falciparum malaria vil blive udført på Pailin Hospital.

   2.1.1. Timing af regntiden (maj til december) 2007.

   2.1.2. Patienter Børn > 5 år og voksne med akut falciparum malaria (N=40) på Pailin hospital vil være berettiget til at blive inkluderet i denne undersøgelse, forudsat at

   1. De eller deres forældre/værger giver fuldt informeret samtykke.
   2. De er ikke gravide.
   3. De har ikke modtaget malariamedicin i de foregående 48 timer.
   4. P.falciparum parasitæmi overstiger 10.000/uL.
   5. Mikroskopi indikerer ikke en blandet infektion.
   6. Der er ingen historie med allergi over for artesunate eller mefloquin.
   7. De accepterer 7 dages indlæggelse.

   2.1.3. Rekruttering, randomisering og tilmelding: Feberpatienter i landsbyerne omkring Pailin eller i selve Pailin vil blive screenet med en PfHRP2-baseret malaria-hurtigtest (ParacheckR) af landsbyens malariaarbejdere. I tilfælde af et positivt testresultat vil patienten blive transporteret af undersøgelsesteamet til Pailin Referral Hospital, hvor yderligere samtykke- og tilmeldingsprocedurer vil blive gennemført. Det vil fra starten blive gjort klart, at afvisning af deltagelse på ingen måde vil bringe den efterfølgende antimalariabehandling i fare.

   2.1.4.Patientinformation og vederlag Detaljerne i undersøgelsen og årsagen til undersøgelsen vil blive forklaret på khmer til patienter og pårørende. Det vil blive forklaret klart, at hvis patienten ikke ønsker at deltage eller fortsætte med undersøgelsen, så vil dette ikke påvirke deres behandling på nogen måde. Patienter vil blive godtgjort for opholdet på hospitalet og rejseudgifter for hvert ambulant besøg til en passende lokal takst.

   Hvis patienten opfylder adgangskriterierne, og der indhentes informeret samtykke, vil patienten blive optaget i undersøgelsen. Grundlæggende demografiske og kliniske parametre, herunder blodtryk og puls, åndedrætsfrekvens, temperatur, vægt, milt- og leverstørrelse, vil blive indtastet i en sagsrapport.

   2.1.5. Randomisering Computerbaseret randomisering vil blive afbalanceret i tidligere forberedte blokke af 10.

   2.1.6. 'Gentagen dosis' Hvis patienten kaster op inden for en halv time efter indtagelse af de antimalariamidler, vil dosis blive gentaget. Hvis opkastning forekommer mellem en halv og en hel time, gentages halvdelen af ​​dosis.

   2.1.7. 'Redningsbehandling' Hvis en patient udvikler tegn på svær malaria, vil parenteralt artesunat og parenteralt kinin blive givet i standarddoser [9]. Kombinationen er sikker og forventes at være effektiv i tilfælde af høj artemisininresistens [11]. Hvis patienten har et mindre end 75 % fald i parasitæmi på dag 3 eller har en vedvarende parasitæmi på dag 7, vil han/hun kræve redningsbehandling bestående af artesunat 6 mg/kg i kombination med doxycyclin 4 mg/kg i 7 dage. Hos børn under 8 år bør doxycyclin erstattes med clindamycin (10 mg/kg/dosis, to gange dagligt i 7 dage)

   2.2. Procedurer Ved tilmelding udføres en detaljeret anamnese og fuldstændig klinisk undersøgelse og registreres på en standard CRF. En del af blodprøven vil blive taget ved baseline til øjeblikkelig dyrkning (til en in vitro følsomhedstest) og også opbevaring af parasitter (kryokonserveret i flydende nitrogen), parasit-DNA og mRNA.

   2.2.1. Lægemidler Patienterne vil blive randomiseret til at modtage enten

   1. Artesunate (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 2mg/kg/dag i 7 dage. N=20……………………………………………………………………………….AS7
   2. Artesunate (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 4mg/kg/dag i 3 dage plus mefloquin 15mg/kg på dag 3 og 10mg/kg på dag 4 N=20………………………………………………… …………………………MAS3

   2.2.2. Blodopsamling ved indlæggelse Ved indlæggelse vil der blive indsamlet blod til parasittælling (tynde og tykke film farvet med Fields metode), CBC og rutinemæssig biokemi. Yderligere 20 ml blod vil blive opsamlet i et sterilt hepariniseret rør til parasitdyrkning og kryokonservering, og 2 ml til vurdering af lægemiddelniveauer (artesunat og mefloquin). Den maksimale mængde taget fra børn < 10 år er 10 ml.

   2.2.4. Opfølgning Patienter forbliver på hospitalet i 7 dage eller længere, hvis parasitter ikke er ryddet. De vil derefter blive fulgt i 42 dage og vil ved hvert ugentlige besøg få tjekket et hæmatokrit- og parasittal.

   2.3. Tilbagevendende parasitæmi I tilfælde af tilbagevendende falciparum malaria vil der blive udtaget blod til kryokonserverende parasitter, antimalaria-lægemiddelniveauer, til vurdering af genotypebestemmelse og genekspression (22mL). Den maksimale mængde taget fra børn < 10 år er 10 ml. I tilfælde af tilbagevendende parasitæmi, mere end 3 dage efter påbegyndelse af behandlingen, vil DNA blive isoleret fra blodprøver. Parrede prøver fra hver patient, taget ved den første indskrivning og på tidspunktet for tilbagefald, vil derefter blive genotypet på basis af polymorfier i generne for merozoitoverfladeproteinerne MSP-2 og MSP-1 og GLURP.

3. Målinger og analyse Dette er i det væsentlige en beskrivende undersøgelse, så der er ingen formel beregning af prøvestørrelsen.

   3.1. Lægemiddelassays Artesunat, dihydroartemisinin og mefloquin vil blive målt i plasmaprøver. Disse analyser vil blive udført i MORU laboratorierne Bangkok.

   3.1.2. Analyse af farmakokinetiske data Konventionelle og populationsfarmakokinetiske analyser vil blive udført (MORU). En PK-PD model vil derefter blive konstrueret. Artesunate og mefloquin vil blive karakteriseret ved konventionelle og populationsfarmakokinetiske analyser.

   En populationsbaseret farmakokinetisk-farmakodynamisk modelleringstilgang vil blive brugt til at beskrive artesunats antimalariaeffekt hos patienter med akut falciparum malaria. Formålet med modelleringsøvelsen er at karakterisere forholdet mellem farmakokinetiske variable og parasitclearance-målinger.

   De kliniske og parasitologiske responser vil blive sammenlignet med tidligere data fra Thailand og Cambodja.

   3.2 In vitro-testning Der vil blive udført PfHRP2-baseret in vitro-test på stedet. Parasitter vil blive transporteret til Pnomh Penh og også kryokonserveret til senere test.

   3.2.1. Molekylær undersøgelser Der vil baseline genotyping som beskrevet ovenfor og også systematisk screening for blandede infektioner. Formodede resistensgener vil blive sekventeret (f.eks. PfATPase6) eller kopinummer og udtryk vurderet (PfMDR1).

4. Midlertidig gennemgang og muligheder for dosisjustering Månedlige opdateringer om rekruttering og terapeutiske svar vil blive givet til alle deltagere fra undersøgelsesstedet.

   Artesunate bør producere parasitreduktionsforhold på ca. 10.000/cyklus, hvilket resulterer i parasittereduktionstider, som normalt er mindre end 48 timer. Hvis seks patienter i en af ​​behandlingsgrupperne har PCT'er >96 timer, vil dosis af artesunat i den behandlingsarm blive øget AS7 2mg/kg/dag stiger til AS7 4mg/kg/dag MAS3 4mg/kg/dag stiger til MAS3 6mg/kg /dag Prøvestørrelsen vil blive gennemgået på dette tidspunkt.

5. Behandling af tilbagevendende falciparum malariainfektioner Patienter med tilbagevendende infektioner vil få en øget dosis artesunat i genbehandlingen.

Tilbagevendende infektioner efter 7 dages regimen vil modtage artesunate 4 mg/kg/dag i 7 dage. Tilbagefald efter MAS3-regimet vil modtage artesunat 6 mg/kg/dag i 7 dage Børn over 8 år vil desuden modtage doxycyclin 200 mg dag, og dem mellem 6 og 8 vil modtage clindamycin 10 mg/kg bid. Patienter med genoptræning vil blive restuderet som ovenfor, forudsat at de er enige.