Investigação clínica da suscetibilidade in vivo de P. falciparum ao artesunato no oeste do Camboja

Objetivo primário:

Avaliar o nível de resistência aos derivados da artemisinina no oeste do Camboja.

Objetivo secundário:

Avaliar o nível de resistência a outros medicamentos antimaláricos no oeste do Camboja

1. Fundo; Existem sinais preocupantes no Camboja Ocidental de que as respostas parasitológicas aos regimes de tratamento contendo artesunato e arteméter para a malária falciparum não complicada são mais lentas do que em outras partes do mundo [1-4]. Tanto a eliminação retardada do parasita quanto as taxas de falha incomumente altas com artesunato-mefloquina e arteméter-lumefantrina foram relatadas [1,2]. Embora respostas ruins ocasionais ao artesunato tenham sido descritas anteriormente [5], os relatórios atuais sugerem um problema consistente. Como a taxa de depuração do parasita é uma boa medida farmacodinâmica da eficácia dos compostos relacionados à artemisinina [6,7], isso pode indicar o surgimento de resistência significativa [8]. Esses antimaláricos são essenciais para as estratégias de tratamento atuais[9] e, portanto, a disseminação de resistência significativa fora dessa área seria um desastre. Medidas radicais de contenção podem ser necessárias. Neste contexto, há uma necessidade urgente de investigar rapidamente o nível de resistência aos derivados da artemisinina no Camboja Ocidental para fornecer uma avaliação definitiva para que, se necessário, planos de contenção possam ser desenvolvidos em 2007. Um grupo de investigadores da malária do Camboja e da Tailândia se uniram para abordar esta questão urgente da forma mais rápida e eficaz possível.

   O ensaio aqui descrito se propõe a avaliar as doses atuais recomendadas dadas de forma normal e, se necessário, uma dose maior de artesunato. Não há toxicidade conhecida relacionada à dose com artesunato, e doses de até 10mg/kg/dia foram administradas (por nós) sem quaisquer efeitos adversos[10]. As duas características deste estudo que diferem dos estudos normais em malária não complicada são a amostragem de sangue repetida e a internação de 7 dias. Se as respostas ao artesunato forem fracas, é essencial caracterizar o perfil de concentração sanguínea, bem como a resposta parasitológica para diferenciar resistência de farmacocinética anormal.

2. Plano Geral; A situação foi revisada em fórum aberto por especialistas em malária do Camboja, Tailândia e OMS, e foi considerada suficientemente preocupante para o planejamento imediato de uma investigação urgente sob a égide do Mekong Malaria Programme. Primeiro é necessário determinar o nível de suscetibilidade in vivo e in vitro aos derivados da artemisinina. Isso envolverá estudos clínicos e laboratoriais detalhados associados à avaliação simultânea in vitro em vários laboratórios, incluindo - A. Programa Nacional de Controle da Malária, Pnomh Penh B. Mahidol Oxford Research Unit (MORU), Bangkok. C. Institut Pasteur, Pnomh Penh. D. Family Health International, Escritório Regional da Ásia-Pacífico

   Se a resistência à artemisinina for confirmada, então

   1. planos de contenção precisarão ser desenvolvidos com urgência.
   2. estudos genéticos moleculares serão conduzidos para determinar a base da resistência.
   3. Estudos epidemiológicos e comportamentais serão conduzidos para informar como a resistência pode ter sido selecionada e como ela pode ser contida

   Esta proposta descreve os estudos clínicos iniciais que seriam conduzidos pela Mahidol-University Research Unit, Bangkok, junto com a Family Health International, sob a liderança do NMCP cambojano. Esta será uma comparação PK-PD aleatória aberta de artesunato versus artesunato-mefloquina.

   Este estudo clínico será realizado em Pailin, onde foram documentadas respostas parasitológicas insatisfatórias ao artesunato. A FHI assumiu a gestão de um programa de combate à malária em Pailin, anteriormente desenvolvido por MSF, e desenvolveu a instalação clínica. Ensaios de artesunato-pironaridina, coordenados pela FHI, estão ocorrendo agora lá.

   2.1 Método Uma avaliação farmacocinética-farmacodinâmica detalhada do artesunato na malária falciparum aguda não complicada será realizada no Pailin Hospital.

   2.1.1. Calendário Período chuvoso (maio a dezembro) 2007.

   2.1.2. Pacientes Crianças com mais de 5 anos e adultos com malária falciparum aguda (N=40) no hospital de Pailin serão elegíveis para inclusão neste estudo, desde que

   1. Eles ou seus pais/responsáveis ​​dão consentimento totalmente informado.
   2. Elas não estão grávidas.
   3. Eles não receberam medicamentos antimaláricos nas últimas 48 horas.
   4. A parasitemia por P.falciparum excede 10.000/uL.
   5. A microscopia não indica uma infecção mista.
   6. Não há história de alergia ao artesunato ou mefloquina.
   7. Eles concordam com 7 dias de internação.

   2.1.3. Recrutamento, randomização e inscrição: Os pacientes com febre nas aldeias ao redor de Pailin ou na própria Pailin serão rastreados com um teste rápido de malária baseado em PfHRP2 (ParacheckR) pelos trabalhadores da malária da aldeia. Em caso de resultado de teste positivo, o paciente será transportado pela equipe do estudo para o Pailin Referral Hospital, onde outros procedimentos de consentimento e inscrição serão conduzidos. Ficará claro desde o início que a recusa em participar não prejudicará de forma alguma o tratamento antimalárico subsequente.

   2.1.4.Informações e remuneração do paciente Os detalhes do estudo e o motivo do estudo serão explicados em Khmer aos pacientes e familiares. Será explicado claramente que, se o paciente não quiser participar ou continuar com o estudo, isso não afetará seu tratamento de forma alguma. Os pacientes serão recompensados ​​pela permanência no hospital e despesas de viagem para cada consulta ambulatorial a uma taxa local apropriada.

   Se o paciente preencher os critérios de entrada e o consentimento informado for obtido, o paciente será inserido no estudo. Parâmetros demográficos e clínicos básicos, incluindo pressão arterial e pulsação, frequência respiratória, temperatura, peso, baço e tamanho do fígado, serão inseridos em um formulário de relatório de caso.

   2.1.5. Randomização A randomização baseada em computador será balanceada em blocos de 10 previamente preparados.

   2.1.6. 'Dose repetida' Se o paciente vomitar dentro de meia hora após a ingestão dos antimaláricos, a dose será repetida. Se o vômito ocorrer entre meia hora e uma hora inteira, metade da dose será repetida.

   2.1.7. 'Tratamento de resgate' Se um paciente desenvolver sinais de malária grave, artesunato parenteral e quinino parenteral serão administrados em doses padrão [9]. A combinação é segura e espera-se que seja eficaz em caso de resistência à artemisinina de alto nível [11]. Se o paciente tiver uma queda de menos de 75% na parasitemia no dia 3 ou tiver alguma parasitemia persistente no dia 7, ele/ela necessitará de tratamento de resgate consistindo de artesunato 6 mg/kg em combinação com doxiciclina 4 mg/kg por 7 dias. Em crianças menores de 8 anos, a doxiciclina deve ser substituída por clindamicina (10 mg/kg/dose, duas vezes ao dia durante 7 dias)

   2.2. Procedimentos Na inscrição, um histórico detalhado e um exame clínico completo serão realizados e registrados em um CRF padrão. Parte da amostra de sangue será coletada na linha de base para cultura imediata (para um teste de suscetibilidade in vitro) e também armazenamento de parasitas (criopreservados em nitrogênio líquido), DNA e mRNA do parasita.

   2.2.1. Medicamentos Os pacientes serão randomizados para receber

   1. Artesunato (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 2mg/kg/dia por 7 dias. N=20……………………………………………………………………….AS7
   2. Artesunato (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 4mg/kg/dia por 3 dias mais mefloquina 15mg/kg no dia 3 e 10mg/kg no dia 4 N=20………………………………………… ……………………………MAS3

   2.2.2. Coleta de sangue na admissão Na admissão será coletado sangue para contagem de parasitas (filmes finos e espessos corados pelo método de Field), hemograma e bioquímica de rotina. Mais 20 ml de sangue serão coletados em um tubo estéril heparinizado para cultura do parasita e criopreservação, e 2 ml para avaliação dos níveis de drogas (artesunato e mefloquina). O volume máximo retirado de crianças < 10 anos é de 10mL.

   2.2.4. Acompanhamento Os pacientes permanecerão no hospital por 7 dias ou mais se os parasitas não forem eliminados. Eles serão acompanhados por 42 dias e a cada visita semanal será verificado o hematócrito e a contagem de parasitas.

   2.3. Parasitemia recorrente Em caso de malária falciparum recorrente, o sangue será coletado para parasitas criopreservados, níveis de drogas antimaláricas, para avaliação de genotipagem e expressão gênica (22mL). O volume máximo retirado de crianças < 10 anos é de 10mL. Em caso de parasitemia recorrente, mais de 3 dias após o início do tratamento, o DNA será isolado de amostras de sangue. Amostras pareadas de cada paciente, coletadas na inscrição inicial e no momento da recorrência, serão então genotipadas com base em polimorfismos nos genes das proteínas de superfície de merozoítos MSP-2 e MSP-1 e GLURP.

3. Medições e análises Este é essencialmente um estudo descritivo, portanto, nenhum cálculo formal do tamanho da amostra é fornecido.

   3.1. Ensaios de drogas Artesunato, dihidroartemisinina e mefloquina serão medidos em amostras de plasma. Estes ensaios serão realizados nos laboratórios MORU Bangkok.

   3.1.2. Análise dos dados farmacocinéticos Serão realizadas análises farmacocinéticas convencionais e populacionais (MORU). Um modelo PK-PD será então construído. Artesunato e mefloquina serão caracterizados por análises farmacocinéticas convencionais e populacionais.

   Uma abordagem de modelagem farmacocinética-farmacodinâmica baseada na população será usada para descrever o efeito antimalárico do artesunato em pacientes com malária falciparum aguda. O objetivo do exercício de modelagem é caracterizar a relação entre as variáveis ​​farmacocinéticas e as medidas de depuração do parasita.

   As respostas clínicas e parasitológicas serão comparadas com dados anteriores da Tailândia e Camboja.

   3.2 Teste in vitro Serão realizados testes in vitro baseados em PfHRP2 no local. Os parasitas serão transportados para Pnomh Penh e também criopreservados para testes posteriores.

   3.2.1. Estudos moleculares Haverá genotipagem de linha de base conforme descrito acima e também triagem sistemática para infecções mistas. Genes de resistência putativos serão sequenciados (por exemplo, PfATPase6) ou número de cópias e expressão avaliada (PfMDR1).

4. Revisão interina e opções para ajuste de dose Atualizações mensais sobre recrutamento e respostas terapêuticas serão fornecidas a todos os participantes do local do estudo.

   O artesunato deve produzir taxas de redução de parasitas de aproximadamente 10.000/ciclo, o que resulta em tempos de eliminação de parasitas geralmente inferiores a 48 horas. Se seis pacientes em qualquer grupo de tratamento tiverem PCTs >96 horas, a dosagem de artesunato nesse grupo de tratamento será aumentada AS7 2mg/kg/dia aumenta para AS7 4mg/kg/dia MAS3 4mg/kg/dia aumenta para MAS3 6mg/kg /day O tamanho da amostra será revisado neste momento.

5. Tratamento de infecções recorrentes por malária falciparum Os pacientes com infecções recorrentes receberão uma dose aumentada de artesunato no retratamento.

Infecções recorrentes após o regime de 7 dias receberão artesunato 4 mg/kg/dia por 7 dias. As recidivas após o esquema MAS3 receberão artesunato 6 mg/kg/dia por 7 dias Crianças com mais de 8 anos receberão doxiciclina 200mg dia adicionalmente, e aquelas entre 6 e 8 anos receberão clindamicina 10mg/kg duas vezes por dia Pacientes com recrudescências serão reestudados conforme acima, desde que concordem.