Badanie kliniczne wrażliwości in vivo P.Falciparum na artesunat w zachodniej Kambodży

Podstawowy cel:

Ocena poziomu odporności na pochodne artemizyniny w zachodniej Kambodży.

Cel drugorzędny:

Ocena poziomu oporności na inne leki przeciwmalaryczne w Zachodniej Kambodży

1. Tło; Istnieją niepokojące sygnały z zachodniej Kambodży, że reakcje parazytologiczne na schematy leczenia niepowikłanej malarii falciparum zawierające artesunate i artemeter są wolniejsze niż w innych częściach świata [1-4]. Zgłaszano zarówno opóźnione usuwanie pasożytów, jak i niezwykle wysokie wskaźniki niepowodzeń w przypadku artesunatu-meflochiny i artemeteru-lumefantryny [1,2]. Chociaż wcześniej opisano sporadyczne słabe reakcje na artesunat [5], obecne doniesienia wskazują na spójny problem. Ponieważ szybkość usuwania pasożytów jest dobrą farmakodynamiczną miarą skuteczności związków pokrewnych artemizyninie [6,7], może to wskazywać na pojawienie się znacznej oporności [8]. Te leki przeciwmalaryczne mają kluczowe znaczenie dla obecnych strategii leczenia [9], więc rozprzestrzenianie się znacznej oporności poza ten obszar byłoby katastrofą. Mogą być potrzebne radykalne środki powstrzymujące. W tym kontekście istnieje pilna potrzeba szybkiego zbadania poziomu oporności na pochodne artemizyniny w Zachodniej Kambodży w celu dokonania ostatecznej oceny, tak aby w 2007 r. można było opracować plany powstrzymania rozprzestrzeniania się choroby. Grupa badaczy malarii z Kambodży i Tajlandii połączyła siły, aby jak najszybciej i skutecznie odpowiedzieć na to pilne pytanie.

   W opisanym badaniu proponuje się ocenę aktualnie zalecanych dawek podawanych w zwykły sposób, aw razie potrzeby większą dawkę artesunatu. Nie jest znana toksyczność związana z dawką artesunatu, a dawki do 10 mg/kg/dzień były podawane (przez nas) bez żadnych skutków ubocznych [10]. Dwie cechy tego badania, które różnią się od normalnych badań nad niepowikłaną malarią, to wielokrotne pobieranie krwi i 7-dniowy pobyt w szpitalu. Jeśli odpowiedzi na artesunat są słabe, konieczne jest scharakteryzowanie profilu stężenia we krwi, jak również odpowiedzi parazytologicznej, aby odróżnić oporność od nieprawidłowej farmakokinetyki.

2. Ogólny plan; Sytuacja została przeanalizowana na otwartym forum przez ekspertów ds. malarii z Kambodży, Tajlandii i WHO i uznano ją za wystarczająco niepokojącą, aby szybko zaplanować pilne dochodzenie pod egidą programu malarii w Mekongu. W pierwszej kolejności należy określić poziom wrażliwości in vivo i in vitro na pochodne artemizyny. Będzie to obejmować szczegółowe badania kliniczne i laboratoryjne połączone z równoczesną oceną in vitro w kilku laboratoriach, w tym: - A. Narodowy Program Kontroli Malarii, Pnomh Penh B. Mahidol Oxford Research Unit (MORU), Bangkok. C. Institut Pasteur, Pnomh Penh. D. Family Health International, Biuro Regionalne Azji i Pacyfiku

   Jeśli oporność na artemizynę zostanie potwierdzona, to

   1. konieczne będzie pilne opracowanie planów powstrzymywania.
   2. zostaną przeprowadzone badania genetyki molekularnej w celu ustalenia podłoża odporności.
   3. Przeprowadzone zostaną badania epidemiologiczne i behawioralne, aby dowiedzieć się, w jaki sposób oporność mogła zostać wybrana i jak można ją powstrzymać

   Niniejszy wniosek opisuje wstępne badania kliniczne, które zostaną przeprowadzone przez Jednostkę Badawczą Uniwersytetu Mahidol w Bangkoku wraz z Family Health International pod kierownictwem kambodżańskiego NMCP. Będzie to otwarte, randomizowane porównanie PK-PD artesunatu z artesunatem-meflochiną.

   To badanie kliniczne zostanie przeprowadzone w Pailin, gdzie udokumentowano słabe reakcje parazytologiczne na artesunat. FHI przejęło zarządzanie wiejskim programem dla pracowników malarii w Pailin, wcześniej opracowanym przez MSF, i rozwinęło placówkę kliniczną. Obecnie odbywają się tam próby artesunatu-pironarydyny, koordynowane przez FHI.

   2.1 Metoda Szczegółowa farmakokinetyczno-farmakodynamiczna ocena artesunatu w ostrej niepowikłanej malarii falciparum zostanie przeprowadzona w szpitalu Pailin.

   2.1.1. Czas Pora deszczowa (od maja do grudnia) 2007 r.

   2.1.2. Pacjenci Dzieci w wieku powyżej 5 lat i dorośli z ostrą malarią falciparum (N=40) hospitalizowani w szpitalu Pailin będą kwalifikować się do włączenia do tego badania pod warunkiem, że:

   1. Oni lub ich rodzice/opiekunowie wyrażają w pełni świadomą zgodę.
   2. Nie są w ciąży.
   3. Nie otrzymywali leków przeciwmalarycznych w ciągu ostatnich 48 godzin.
   4. P. falciparum parazytemia przekracza 10 000/ul.
   5. Badanie mikroskopowe nie wskazuje na infekcję mieszaną.
   6. Nie ma historii alergii na artesunat lub meflochinę.
   7. Zgadzają się na 7-dniową hospitalizację.

   2.1.3. Rekrutacja, randomizacja i rejestracja: Pacjenci z gorączką w wioskach otaczających Pailin lub w samym Pailin zostaną poddani badaniu przesiewowemu za pomocą szybkiego testu malarii opartego na PfHRP2 (ParacheckR) przez wiejskich pracowników zajmujących się malarią. W przypadku pozytywnego wyniku testu pacjent zostanie przetransportowany przez zespół badawczy do Szpitala Skierowanego w Pailin, gdzie zostaną przeprowadzone dalsze procedury zgody i rejestracji. Od samego początku będzie jasne, że odmowa udziału w żaden sposób nie zagrozi dalszemu leczeniu przeciwmalarycznemu.

   2.1.4.Informacje dla pacjentów i wynagrodzenie Szczegóły badania i powód badania zostaną wyjaśnione pacjentom i ich krewnym w języku khmerskim. Zostanie jasno wyjaśnione, że jeśli pacjent nie chce uczestniczyć lub kontynuować badania, nie wpłynie to w żaden sposób na jego leczenie. Pacjenci otrzymają zwrot kosztów pobytu w szpitalu i kosztów podróży za każdą wizytę ambulatoryjną według odpowiedniej stawki lokalnej.

   Jeśli pacjent spełni kryteria włączenia i uzyska świadomą zgodę, zostanie włączony do badania. Podstawowe parametry demograficzne i kliniczne, w tym ciśnienie krwi i częstość tętna, częstość oddechów, temperatura, masa ciała, wielkość śledziony i wątroby, zostaną wprowadzone do formularza opisu przypadku.

   2.1.5. Randomizacja Randomizacja komputerowa będzie zbilansowana we wcześniej przygotowanych blokach po 10.

   2.1.6. „Ponowna dawka” Jeżeli pacjent zwymiotuje w ciągu pół godziny po przyjęciu leków przeciwmalarycznych, dawka zostanie powtórzona. Jeśli wymioty wystąpią między pół a całą godziną, połowę dawki należy powtórzyć.

   2.1.7. „Leczenie ratunkowe” Jeśli u pacjenta wystąpią objawy ciężkiej malarii, pozajelitowy artesunat i pozajelitowa chinina zostaną podane w standardowych dawkach [9]. Połączenie jest bezpieczne i powinno być skuteczne w przypadku wysokiego poziomu oporności na artemizynę [11]. Jeśli u pacjenta wystąpi mniej niż 75% spadek parazytemii do dnia 3 lub jeśli parazytemia utrzymuje się do dnia 7, będzie on wymagał leczenia ratunkowego składającego się z artesunatu w dawce 6 mg/kg w połączeniu z doksycykliną w dawce 4 mg/kg przez 7 dni. U dzieci poniżej 8 roku życia doksycyklinę należy zastąpić klindamycyną (10 mg/kg/dawkę, 2 razy dziennie przez 7 dni)

   2.2. Procedury Podczas rejestracji zostanie przeprowadzona szczegółowa historia i pełne badanie kliniczne, które zostanie zapisane w standardowym CRF. Część próbki krwi zostanie pobrana na początku badania do natychmiastowej hodowli (do badania wrażliwości in vitro), a także do przechowywania pasożytów (zamrożonych w ciekłym azocie), DNA i mRNA pasożytów.

   2.2.1. Leki Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do otrzymywania któregokolwiek z nich

   1. Artesunate (Guilin Pharmaceutical Company, ChRL) 2mg/kg/dobę przez 7 dni. N=20………………………………………………………………………….AS7
   2. Artesunate (Guilin Pharmaceutical Company, ChRL) 4mg/kg/dzień przez 3 dni plus meflochina 15mg/kg w dniu 3 i 10mg/kg w dniu 4 N=20………………………………………… ……………………………MAS3

   2.2.2. Pobieranie krwi przy przyjęciu Przy przyjęciu zostanie pobrana krew na obecność pasożytów (cienkie i grube warstwy barwione metodą Fielda), morfologię krwi i rutynowe badania biochemiczne. Dodatkowe 20 ml krwi zostanie pobrane do sterylnej heparynizowanej probówki do hodowli pasożytów i kriokonserwacji oraz 2 ml do oceny poziomu leków (artesunatu i meflochiny). Maksymalna objętość pobierana od dzieci w wieku poniżej 10 lat wynosi 10 ml.

   2.2.4. Kontynuacja Pacjenci pozostaną w szpitalu przez 7 dni lub dłużej, jeśli pasożyty nie ustąpią. Następnie będą obserwowani przez 42 dni, a podczas każdej cotygodniowej wizyty będą sprawdzani hematokryt i liczba pasożytów.

   2.3. Nawracająca parazytemia W przypadku nawracającej malarii falciparum zostanie pobrana krew do kriokonserwacji pasożytów, poziomu leków przeciwmalarycznych, do oceny genotypowania i ekspresji genów (22mL). Maksymalna objętość pobierana od dzieci w wieku poniżej 10 lat wynosi 10 ml. W przypadku nawracającej parazytemii, po więcej niż 3 dniach od rozpoczęcia leczenia, DNA zostanie wyizolowane z próbek krwi. Sparowane próbki od każdego pacjenta, pobrane przy początkowej rejestracji iw czasie nawrotu, zostaną następnie genotypowane na podstawie polimorfizmów w genach białek powierzchniowych merozoitu MSP-2 i MSP-1 oraz GLURP.

3. Pomiary i analiza Jest to zasadniczo badanie opisowe, więc nie przedstawiono formalnego obliczenia wielkości próby.

   3.1. Testy narkotykowe Artesunat, dihydroartemizynina i meflochina będą mierzone w próbkach osocza. Testy te zostaną przeprowadzone w laboratoriach MORU w Bangkoku.

   3.1.2. Analiza danych farmakokinetycznych Przeprowadzona zostanie konwencjonalna i populacyjna analiza farmakokinetyczna (MORU). Następnie zostanie skonstruowany model PK-PD. Artesunat i meflochina zostaną scharakteryzowane w konwencjonalnych i populacyjnych analizach farmakokinetycznych.

   Populacyjne podejście do modelowania farmakokinetyczno-farmakodynamicznego zostanie zastosowane do opisania przeciwmalarycznego działania artesunatu u pacjentów z ostrą malarią falciparum. Celem ćwiczenia modelowania jest scharakteryzowanie związku między zmiennymi farmakokinetycznymi a miarami usuwania pasożytów.

   Odpowiedzi kliniczne i parazytologiczne zostaną porównane z wcześniejszymi danymi z Tajlandii i Kambodży.

   3.2 Testy in vitro Przeprowadzone zostaną lokalne testy in vitro oparte na PfHRP2 . Pasożyty zostaną przetransportowane do Pnomh Penh, a także poddane kriokonserwacji do późniejszych testów.

   3.2.1. Badania molekularne Przeprowadzone zostanie podstawowe genotypowanie, jak opisano powyżej, a także systematyczne badania przesiewowe pod kątem infekcji mieszanych. Domniemane geny oporności zostaną zsekwencjonowane (np. PfATPase6) lub liczbę kopii i ocenę ekspresji (PfMDR1).

4. Przegląd okresowy i opcje dostosowania dawki Miesięczne aktualizacje dotyczące rekrutacji i odpowiedzi terapeutycznych będą dostarczane wszystkim uczestnikom z ośrodka badawczego.

   Artesunat powinien dawać współczynnik redukcji pasożytów około 10 000/cykl, co skutkuje czasem usuwania pasożytów, który jest zwykle krótszy niż 48 godzin. Jeśli sześciu pacjentów w którejkolwiek grupie leczenia ma PCT > 96 godzin, wówczas dawka artesunatu w tej grupie leczenia zostanie zwiększona AS7 2 mg/kg/dobę zwiększa się do AS7 4 mg/kg/dobę MAS3 4 mg/kg/dobę zwiększa się do MAS3 6 mg/kg /dzień Wielkość próbki zostanie w tym czasie sprawdzona.

5. Leczenie nawracających zakażeń malarią falciparum Pacjenci z nawracającymi zakażeniami otrzymają podczas ponownego leczenia zwiększoną dawkę artesunatu.

Nawracające infekcje po 7-dniowym schemacie będą otrzymywać artesunat w dawce 4 mg/kg/dobę przez 7 dni. Nawroty po schemacie MAS3 będą otrzymywać artesunat w dawce 6 mg/kg/dobę przez 7 dni. Dzieci w wieku powyżej 8 lat będą dodatkowo otrzymywać doksycyklinę w dawce 200 mg na dobę, a dzieci w wieku od 6 do 8 lat będą otrzymywać klindamycynę w dawce 10 mg/kg dwa razy na dobę. powyżej, pod warunkiem, że wyrażą na to zgodę.