Enquête clinique sur la sensibilité in vivo de P. Falciparum à l'artésunate dans l'ouest du Cambodge

Objectif principal:

Évaluer le niveau de résistance aux dérivés de l'artémisinine dans l'ouest du Cambodge.

Objectif secondaire :

Évaluer le niveau de résistance aux autres médicaments antipaludiques dans l'ouest du Cambodge

1. Arrière-plan; Des signes inquiétants provenant de l'ouest du Cambodge indiquent que les réponses parasitologiques aux schémas thérapeutiques contenant de l'artésunate et de l'artéméther pour le paludisme à falciparum non compliqué sont plus lentes qu'ailleurs dans le monde [1-4]. Une clairance parasitaire retardée et des taux d'échec anormalement élevés avec l'artésunate-méfloquine et l'artéméther-luméfantrine ont été rapportés [1,2]. Bien que de mauvaises réponses occasionnelles à l'artésunate aient été décrites précédemment [5], les rapports actuels suggèrent un problème constant. Comme le taux de clairance parasitaire est une bonne mesure pharmacodynamique de l'efficacité des composés apparentés à l'artémisinine [6,7], cela pourrait indiquer l'émergence d'une résistance significative [8]. Ces antipaludéens sont au cœur des stratégies de traitement actuelles[9], et la propagation d'une résistance importante en dehors de cette zone serait donc un désastre. Des mesures radicales de confinement pourraient être nécessaires. Dans ce contexte, il est urgent de procéder rapidement à une enquête sur le niveau de résistance aux dérivés de l'artémisinine dans l'ouest du Cambodge afin de fournir une évaluation définitive afin que, si nécessaire, des plans de confinement puissent être élaborés en 2007. Un groupe d'enquêteurs sur le paludisme du Cambodge et de Thaïlande s'est réuni pour répondre à cette question urgente aussi rapidement et efficacement que possible.

   L'essai décrit ici propose d'évaluer les doses actuellement recommandées administrées de manière habituelle, et si nécessaire une dose plus élevée d'artésunate. Il n'y a pas de toxicité liée à la dose connue avec l'artésunate, et des doses allant jusqu'à 10 mg/kg/jour ont été administrées (par nous) sans aucun effet indésirable[10]. Les deux caractéristiques de cette étude qui diffèrent des études normales dans le paludisme non compliqué sont les prélèvements sanguins répétés et le séjour de 7 jours en hospitalisation. Si les réponses à l'artésunate sont médiocres, il est essentiel d'avoir caractérisé le profil de concentration sanguine ainsi que la réponse parasitologique pour différencier la résistance d'une pharmacocinétique anormale.

2. Plan général; La situation a été examinée dans le cadre d'un forum ouvert par des experts du paludisme du Cambodge, de la Thaïlande et de l'OMS, et a été jugée suffisamment préoccupante pour déclencher la planification d'une enquête urgente sous l'égide du Programme de lutte contre le paludisme du Mékong. Il faut d'abord déterminer le niveau de sensibilité in vivo et in vitro aux dérivés de l'artémisinine. Cela impliquera des études cliniques et de laboratoire détaillées associées à une évaluation simultanée in vitro dans plusieurs laboratoires, notamment - A. Programme national de lutte contre le paludisme, Pnomh Penh B. Mahidol Oxford Research Unit (MORU), Bangkok. C. Institut Pasteur, Pnomh Penh. D. Family Health International, Bureau régional Asie-Pacifique

   Si la résistance à l'artémisinine est confirmée, alors

   1. des plans de confinement devront être élaborés de toute urgence.
   2. des études de génétique moléculaire seront menées pour déterminer la base de la résistance.
   3. Des études épidémiologiques et comportementales seront menées pour savoir comment la résistance a pu être sélectionnée et comment elle pourrait être contenue

   Cette proposition décrit les études cliniques initiales qui seraient menées par l'unité de recherche Mahidol-University, Bangkok, en collaboration avec Family Health International sous la direction du NMCP cambodgien. Il s'agira d'une comparaison PK-PD randomisée ouverte entre l'artésunate et l'artésunate-méfloquine.

   Cette étude clinique sera menée à Pailin, où de mauvaises réponses parasitologiques à l'artésunate ont été documentées. FHI a pris en charge la gestion d'un programme d'agents villageois de lutte contre le paludisme à Pailin, précédemment développé par MSF, et a développé l'installation clinique. Des essais sur l'artésunate-pyronaridine, coordonnés par FHI, s'y déroulent désormais.

   2.1 Méthode Une évaluation pharmacocinétique-pharmacodynamique détaillée de l'artésunate dans le paludisme aigu non compliqué à falciparum sera menée à l'hôpital de Pailin.

   2.1.1. Timing Saison des pluies (mai à décembre) 2007.

   2.1.2. Patients Les enfants de plus de 5 ans et les adultes présentant un paludisme aigu à falciparum (N = 40) à l'hôpital de Pailin seront éligibles pour être inclus dans cette étude à condition que

   1. Eux-mêmes ou leurs parents/tuteurs donnent leur consentement en toute connaissance de cause.
   2. Elles ne sont pas enceintes.
   3. Ils n'ont pas reçu de médicaments antipaludiques au cours des dernières 48 heures.
   4. La parasitémie à P.falciparum dépasse 10 000/uL.
   5. La microscopie n'indique pas une infection mixte.
   6. Il n'y a pas d'antécédent d'allergie à l'artésunate ou à la méfloquine.
   7. Ils acceptent une hospitalisation de 7 jours.

   2.1.3. Recrutement, randomisation et enrôlement : Les patients fiévreux dans les villages environnants de Pailin ou à Pailin même seront dépistés avec un test rapide de paludisme basé sur PfHRP2 (ParacheckR) par les agents de lutte contre le paludisme du village. En cas de résultat positif, le patient sera transporté par l'équipe de l'étude à l'hôpital de référence de Pailin, où d'autres procédures de consentement et d'inscription seront menées. Il sera précisé dès le départ que le refus de participer ne compromettra en rien le traitement antipaludique ultérieur.

   2.1.4.Information et rémunération des patients Les détails de l'étude et la raison de l'étude seront expliqués en khmer aux patients et à leurs proches. Il sera clairement expliqué que si le patient ne souhaite pas participer ou poursuivre l'étude, cela n'affectera en rien son traitement. Les patients seront indemnisés pour le séjour à l'hôpital et les frais de déplacement pour chaque visite ambulatoire à un tarif local approprié.

   Si le patient remplit les critères d'entrée et qu'un consentement éclairé est obtenu, le patient sera inclus dans l'étude. Les paramètres démographiques et cliniques de base, y compris la tension artérielle et le pouls, la fréquence respiratoire, la température, le poids, la taille de la rate et du foie, seront saisis dans un formulaire de rapport de cas.

   2.1.5. Randomisation La randomisation informatisée sera équilibrée en blocs de 10 préalablement préparés.

   2.1.6. « Dose répétée » Si le patient vomit dans la demi-heure suivant la prise des médicaments antipaludiques, la dose sera répétée. Si des vomissements surviennent entre une demi-heure et une heure entière, la moitié de la dose sera répétée.

   2.1.7. « Traitement de secours » Si un patient développe des signes de paludisme grave, l'artésunate parentéral et la quinine parentérale seront administrés à des doses standard [9]. L'association est sûre et devrait être efficace en cas de résistance élevée à l'artémisinine [11]. Si le patient présente une baisse de parasitémie inférieure à 75 % au jour 3 ou présente une parasitémie persistante au jour 7, il aura besoin d'un traitement de secours consistant en l'artésunate 6 mg/kg en association avec la doxycycline 4 mg/kg pendant 7 jours. Chez l'enfant de moins de 8 ans, la doxycycline doit être remplacée par la clindamycine (10 mg/kg/dose, deux fois par jour pendant 7 jours)

   2.2. Procédures Lors de l'inscription, un historique détaillé et un examen clinique complet seront effectués et enregistrés sur un CRF standard. Une partie de l'échantillon de sang sera prélevée au départ pour une culture immédiate (pour un test de sensibilité in vitro) et également pour le stockage des parasites (cryoconservés dans de l'azote liquide), de l'ADN et de l'ARNm du parasite.

   2.2.1. Médicaments Les patients seront randomisés pour recevoir soit

   1. Artésunate (Guilin Pharmaceutical Company, RPC) 2 mg/kg/jour pendant 7 jours. N=20………………………………………………………………………….AS7
   2. Artésunate (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 4mg/kg/jour pendant 3 jours plus méfloquine 15mg/kg le jour 3 et 10mg/kg le jour 4 N=20………………………………………… ……………………………MAS3

   2.2.2. Prélèvement sanguin à l'admission À l'admission, le sang sera prélevé pour la numération parasitaire (frottis minces et gouttes épaisses colorées selon la méthode de Field), la FSC et la biochimie de routine. 20 ml supplémentaires de sang seront prélevés dans un tube hépariné stérile pour la culture parasitaire et la cryoconservation, et 2 ml pour l'évaluation des niveaux de médicaments (artésunate et méfloquine). Le volume maximum prélevé chez les enfants < 10 ans est de 10 ml.

   2.2.4. Suivi Les patients resteront à l'hôpital pendant 7 jours ou plus si les parasites ne sont pas éliminés. Ils seront ensuite suivis pendant 42 jours et à chaque visite hebdomadaire, un hématocrite et une numération parasitaire seront vérifiés.

   2.3. Parasitémie récurrente En cas de paludisme récurrent à falciparum, du sang sera prélevé pour la cryoconservation des parasites, les niveaux de médicaments antipaludéens, pour l'évaluation du génotypage et de l'expression des gènes (22 ml). Le volume maximum prélevé chez les enfants < 10 ans est de 10 ml. En cas de parasitémie récurrente, plus de 3 jours après le début du traitement, l'ADN sera isolé à partir de prélèvements sanguins. Des échantillons appariés de chaque patient, prélevés lors de l'inscription initiale et au moment de la récidive, seront ensuite génotypés sur la base des polymorphismes dans les gènes des protéines de surface des mérozoïtes MSP-2 et MSP-1 et GLURP.

3. Mesures et analyse Il s'agit essentiellement d'une étude descriptive, de sorte qu'aucun calcul formel de la taille de l'échantillon n'est fourni.

   3.1. Dosages de médicaments L'artésunate, la dihydroartémisinine et la méfloquine seront dosés dans des échantillons de plasma. Ces essais seront effectués dans les laboratoires MORU de Bangkok.

   3.1.2. Analyse des données PK Des analyses pharmacocinétiques conventionnelles et de population seront réalisées (MORU). Un modèle PK-PD sera ensuite construit. L'artésunate et la méfloquine seront caractérisés par des analyses pharmacocinétiques conventionnelles et de population.

   Une approche de modélisation pharmacocinétique-pharmacodynamique basée sur la population sera utilisée pour décrire l'effet antipaludéen de l'artésunate chez les patients atteints de paludisme aigu à falciparum. L'objectif de l'exercice de modélisation est de caractériser la relation entre les variables pharmacocinétiques et les mesures de clairance parasitaire.

   Les réponses cliniques et parasitologiques seront comparées aux données antérieures de Thaïlande et du Cambodge.

   3.2 Tests in-vitro Des tests in-vitro basés sur le PfHRP2 seront effectués . Les parasites seront transportés à Pnomh Penh et également cryoconservés pour des tests ultérieurs.

   3.2.1. Études moléculaires Il y aura un génotypage de base tel que décrit ci-dessus ainsi qu'un dépistage systématique des infections mixtes. Les gènes de résistance putatifs seront séquencés (par ex. PfATPase6) ou nombre de copies et expression évaluées (PfMDR1).

4. Examen intermédiaire et options d'ajustement de la dose Des mises à jour mensuelles sur le recrutement et les réponses thérapeutiques seront fournies à tous les participants du site de l'étude.

   L'artésunate devrait produire des rapports de réduction parasitaire d'environ 10 000/cycle, ce qui se traduit par des temps d'élimination des parasites généralement inférieurs à 48 heures. Si six patients dans l'un ou l'autre des groupes de traitement ont des PCT > 96 heures, la posologie de l'artésunate dans ce bras de traitement sera augmentée AS7 2 mg/kg/jour augmente à AS7 4 mg/kg/jour MAS3 4 mg/kg/jour augmente à MAS3 6 mg/kg /jour La taille de l'échantillon sera révisée à ce moment.

5. Traitement des infections récurrentes du paludisme à falciparum Les patients souffrant d'infections récurrentes recevront une dose accrue d'artésunate lors du retraitement.

Les infections récurrentes après le régime de 7 jours recevront de l'artésunate 4 mg/kg/jour pendant 7 jours. Les récidives suivant le régime MAS3 recevront de l'artésunate 6 mg/kg/jour pendant 7 jours. ci-dessus à condition qu'ils soient d'accord.