Klinické vyšetření in vivo citlivosti P. Falciparum na Artesunate v západní Kambodži

Primární cíl:

Posoudit úroveň rezistence vůči derivátům artemisininu v západní Kambodži.

Sekundární cíl:

Posoudit úroveň rezistence na jiná antimalarika v západní Kambodži

1. Pozadí; Ze západní Kambodže se objevují znepokojivé signály, že parazitologické odpovědi na léčebné režimy obsahující artesunát a artemether u nekomplikované malárie falciparum jsou pomalejší než jinde ve světě [1–4]. U artesunátu-meflochinu a artemetheru-lumefantrinu bylo hlášeno jak opožděné vymizení parazitů, tak neobvykle vysoká míra selhání [1,2]. Ačkoli byly již dříve popsány občasné slabé reakce na artesunate [5], současné zprávy naznačují konzistentní problém. Protože rychlost vymizení parazitů je dobrým farmakodynamickým měřítkem účinnosti sloučenin příbuzných artemisininu [6,7], mohlo by to naznačovat vznik významné rezistence [8]. Tato antimalarika jsou ústředním bodem současných léčebných strategií[9], takže šíření významné rezistence mimo tuto oblast by bylo katastrofou. Mohou být zapotřebí radikální omezující opatření. V této souvislosti je naléhavě nutné rychle přistoupit k prozkoumání úrovně rezistence vůči derivátům artemisininu v západní Kambodži s cílem poskytnout definitivní posouzení, aby bylo možné v roce 2007 v případě potřeby vypracovat plány omezení. Skupina vyšetřovatelů malárie z Kambodže a Thajska se spojila, aby tuto naléhavou otázku co nejrychleji a nejúčinněji řešila.

   Zde popsaná studie navrhuje posoudit současné doporučené dávky podávané normálním způsobem a v případě potřeby vyšší dávku artesunátu. U artesunátu není známa žádná toxicita související s dávkou a dávky až 10 mg/kg/den byly podávány (námi) bez jakýchkoli nežádoucích účinků[10]. Dva rysy této studie, které se liší od normálních studií u nekomplikované malárie, jsou opakované odběry krve a 7denní pobyt v nemocnici. Pokud jsou odezvy na artesunát slabé, je nezbytné charakterizovat profil koncentrace v krvi a také parazitologickou odpověď, aby se odlišila rezistence od abnormální farmakokinetiky.

2. Generální plán; Situaci přezkoumali na otevřeném fóru odborníci na malárii z Kambodže, Thajska a WHO a byla považována za dostatečně znepokojivou, aby bylo možné rychle naplánovat naléhavé vyšetřování pod záštitou programu pro boj proti malárii v Mekongu. Nejprve je nutné stanovit úroveň in vivo a in vitro citlivosti na deriváty artemisininu. To bude zahrnovat podrobné klinické a laboratorní studie spojené se simultánním hodnocením in vitro v několika laboratořích včetně - A. Národního programu pro kontrolu malárie, Pnomh Penh B. Mahidol Oxford Research Unit (MORU), Bangkok. C. Institut Pasteur, Pnomh Penh. D. Family Health International, Asijsko-pacifický regionální úřad

   Pokud je potvrzena artemisininová rezistence, pak

   1. bude nutné urychleně vypracovat plány na zadržování.
   2. budou provedeny molekulárně genetické studie k určení základu rezistence.
   3. Budou provedeny epidemiologické a behaviorální studie s cílem informovat o tom, jak mohla být rezistence vybrána a jak by mohla být potlačena

   Tento návrh popisuje počáteční klinické studie, které by provedla výzkumná jednotka Mahidol-University Research Unit v Bangkoku společně Family Health International pod vedením kambodžského NMCP. Toto bude otevřené randomizované PK-PD srovnání artesunátu versus artesunát-meflochin.

   Tato klinická studie bude provedena v Pailinu, kde byly zdokumentovány slabé parazitologické reakce na artesunát. FHI převzala řízení vesnického programu pro pracovníky s malárií v Pailinu, který dříve vyvinuli Lékaři bez hranic, a vyvinula klinické zařízení. Nyní tam probíhají zkoušky artesunátu-pyronaridinu koordinované FHI.

   2.1 Metoda Podrobné farmakokineticko-farmakodynamické hodnocení artesunátu u akutní nekomplikované malárie falciparum bude provedeno v nemocnici Pailin.

   2.1.1. Načasování Období dešťů (květen až prosinec) 2007.

   2.1.2. Pacienti Děti > 5 let a dospělí s akutní falciparovou malárií (N=40) v nemocnici Pailin budou způsobilí k zařazení do této studie za předpokladu, že

   1. Oni nebo jejich rodiče/zákonní zástupci dávají plně informovaný souhlas.
   2. Nejsou těhotné.
   3. V předchozích 48 hodinách nedostali antimalarika.
   4. Parazitémie P. falciparum přesahuje 10 000/ul.
   5. Mikroskopie neindikuje smíšenou infekci.
   6. Neexistuje žádná historie alergie na artesunát nebo meflochin.
   7. Souhlasí se 7denní hospitalizací.

   2.1.3. Nábor, randomizace a registrace: Pacienti s horečkou ve vesnicích obklopujících Pailin nebo v Pailinu samotném budou vyšetřováni pomocí rychlého testu na malárii založeného na PfHRP2 (ParacheckR) vesnickými pracovníky zaměřenými na malárii. V případě pozitivního výsledku testu bude pacient převezen studijním týmem do Pailin Referral Hospital, kde budou provedeny další procedury souhlasu a registrace. Od začátku bude jasné, že odmítnutí účasti v žádném případě neohrozí následnou antimalarickou léčbu.

   2.1.4. Informace pro pacienty a odměna Podrobnosti studie a důvod studie budou pacientům a příbuzným vysvětleny v khmerštině. Bude jasně vysvětleno, že pokud se pacient nechce zúčastnit nebo pokračovat ve studii, nebude to žádným způsobem ovlivnit jeho léčbu. Pacientům bude za pobyt v nemocnici a cestovní náklady za každou ambulantní návštěvu proplacena odpovídající místní sazba.

   Pokud pacient splní vstupní kritéria a bude získán informovaný souhlas, bude pacient zařazen do studie. Základní demografické a klinické parametry, včetně krevního tlaku a tepové frekvence, dechové frekvence, teploty, hmotnosti, velikosti sleziny a jater, budou zaneseny do formuláře kazuistiky.

   2.1.5. Randomizace Počítačová randomizace bude vyvážena v předem připravených blocích po 10.

   2.1.6. „Opakovaná dávka“ Pokud pacient zvrací do půl hodiny po užití antimalarika, bude dávka opakována. Pokud dojde k zvracení mezi půl až celou hodinou, polovina dávky se zopakuje.

   2.1.7. „Záchranná léčba“ Pokud se u pacienta objeví známky těžké malárie, bude mu podáván parenterální artesunát a parenterální chinin ve standardních dávkách [9]. Tato kombinace je bezpečná a očekává se, že bude účinná v případě vysoké hladiny artemisininové rezistence [11]. Pokud má pacient méně než 75% pokles parazitémie do 3. dne nebo má nějakou přetrvávající parazitémii do 7. dne, bude vyžadovat záchrannou léčbu sestávající z artesunátu 6 mg/kg v kombinaci s doxycyklinem 4 mg/kg po dobu 7 dnů. U dětí mladších 8 let by měl být doxycyklin nahrazen klindamycinem (10 mg/kg/dávka, dvakrát denně po dobu 7 dnů)

   2.2. Postupy Při zápisu bude provedena podrobná anamnéza a úplné klinické vyšetření, které bude zaznamenáno na standardním CRF. Část krevního vzorku bude odebrána na začátku pro okamžitou kultivaci (pro test citlivosti in vitro) a také uskladnění parazitů (kryokonzervovaných v kapalném dusíku), DNA a mRNA parazita.

   2.2.1. Léky Pacienti budou randomizováni tak, aby dostávali buď

   1. Artesunate (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 2 mg/kg/den po dobu 7 dnů. N=20……………………………………………………………………………………….AS7
   2. Artesunate (Guilin Pharmaceutical Company, PRC) 4 mg/kg/den po dobu 3 dnů plus meflochin 15 mg/kg 3. den a 10 mg/kg 4. den N=20………………………………………… ………………………………… MAS3

   2.2.2. Odběr krve při přijetí Při přijetí bude odebrána krev pro stanovení počtu parazitů (tenké a tlusté filmy obarvené Fieldovou metodou), CBC a rutinní biochemie. Dalších 20 ml krve bude odebráno do sterilní heparinizované zkumavky pro kultivaci parazitů a kryokonzervaci a 2 ml pro hodnocení hladin léčiva (artesunát a meflochin). Maximální objem odebraný dětem do 10 let je 10 ml.

   2.2.4. Sledování Pacienti zůstanou v nemocnici po dobu 7 dnů nebo déle, pokud se paraziti nevyléčí. Poté budou sledováni po dobu 42 dní a při každé týdenní návštěvě jim bude zkontrolován hematokrit a počet parazitů.

   2.3. Recidivující parazitémie V případě recidivující malárie falciparum bude odebrána krev na kryoprezervační parazity, hladiny antimalarika, pro posouzení genotypizace a genové exprese (22 ml). Maximální objem odebraný dětem do 10 let je 10 ml. V případě recidivující parazitémie bude více než 3 dny po zahájení léčby izolována DNA ze vzorků krve. Párové vzorky od každého pacienta, odebrané při prvotním zařazení a v době recidivy, budou následně genotypizovány na základě polymorfismů v genech pro merozoitové povrchové proteiny MSP-2 a MSP-1 a GLURP.

3. Měření a analýza Toto je v podstatě popisná studie, takže není poskytnut žádný formální výpočet velikosti vzorku.

   3.1. Drogové testy Ve vzorcích plazmy budou měřeny artesunát, dihydroartemisinin a meflochin. Tyto testy budou prováděny v laboratořích MORU v Bangkoku.

   3.1.2. Analýza PK dat Budou provedeny konvenční a populační farmakokinetické analýzy (MORU). Poté bude zkonstruován PK-PD model. Artesunát a meflochin budou charakterizovány konvenčními a populačními farmakokinetickými analýzami.

   K popisu antimalarického účinku artesunátu u pacientů s akutní malárií způsobenou falciparem bude použit populační farmakokineticko-farmakodynamický modelovací přístup. Cílem modelovacího cvičení je charakterizovat vztah mezi farmakokinetickými proměnnými a mírami clearance parazitů.

   Klinické a parazitologické odezvy budou porovnány s předchozími údaji z Thajska a Kambodže.

   3.2 Testování in-vitro Bude provedeno testování in-vitro na základě PfHRP2. Paraziti budou transportováni do Pnomh Penh a také kryokonzervováni pro pozdější testování.

   3.2.1. Molekulární studie Bude provedena základní genotypizace, jak je popsáno výše, a také systematický screening smíšených infekcí. Budou sekvenovány domnělé geny rezistence (např. PfATPase6) nebo posouzen počet kopií a exprese (PfMDR1).

4. Prozatímní přehled a možnosti úpravy dávky Všem účastníkům budou z místa studie poskytovány měsíční aktualizace o náboru a terapeutických odpovědích.

   Artesunate by měl produkovat poměr redukce parazitů přibližně 10 000/cyklus, což má za následek doby odstranění parazitů, které jsou obvykle kratší než 48 hodin. Pokud má šest pacientů v kterékoli léčebné skupině PCT > 96 hodin, pak se dávka artesunátu v tomto léčebném rameni zvýší AS7 2 mg/kg/den se zvýší na AS7 4 mg/kg/den MAS3 4 mg/kg/den se zvýší na MAS3 6 mg/kg /den Velikost vzorku bude v tuto chvíli zkontrolována.

5. Léčba rekurentních infekcí malárie falciparum Pacienti s recidivujícími infekcemi dostanou při přeléčení zvýšenou dávku artesunátu.

Opakované infekce po 7denním režimu budou dostávat artesunát 4 mg/kg/den po dobu 7 dnů. Recidivující po režimu MAS3 budou dostávat artesunate 6 mg/kg/den po dobu 7 dnů Děti starší 8 let budou dostávat doxycyklin 200 mg denně navíc a osoby mezi 6. a 8. rokem budou dostávat klindamycin 10 mg/kg dvakrát denně Pacienti s recrudescencí budou znovu studováni jako výše, pokud s tím souhlasí.