Indagine clinica sulla suscettibilità in vivo di P.Falciparum all'artesunato nella Cambogia occidentale

Obiettivo primario:

Valutare il livello di resistenza ai derivati ​​dell'artemisinina nella Cambogia occidentale.

Obiettivo secondario:

Valutare il livello di resistenza ad altri farmaci antimalarici nella Cambogia occidentale

1. Sfondo; Ci sono segnali preoccupanti dalla Cambogia occidentale che le risposte parassitologiche ai regimi terapeutici contenenti artesunato e artemetere per la malaria da falciparum non complicata sono più lente che altrove nel mondo [1-4]. Sono stati segnalati sia la rimozione ritardata del parassita che tassi di fallimento insolitamente elevati con artesunato-meflochina e artemetere-lumefantrina [1,2]. Sebbene in precedenza siano state descritte scarse risposte occasionali all'artesunato [5], i rapporti attuali suggeriscono un problema coerente. Poiché il tasso di eliminazione del parassita è una buona misura farmacodinamica dell'efficacia dei composti correlati all'artemisinina [6,7], ciò potrebbe indicare l'emergere di una resistenza significativa [8]. Questi antimalarici sono fondamentali per le attuali strategie terapeutiche[9], e quindi la diffusione di una resistenza significativa al di fuori di quest'area sarebbe un disastro. Potrebbero essere necessarie misure di contenimento radicali. In questo contesto è urgente procedere rapidamente allo studio del livello di resistenza ai derivati ​​dell'artemisinina nella Cambogia occidentale per fornire una valutazione definitiva in modo che, se necessario, possano essere sviluppati piani di contenimento nel 2007. Un gruppo di ricercatori sulla malaria della Cambogia e della Thailandia si è unito per affrontare questa questione urgente nel modo più rapido ed efficace possibile.

   Lo studio qui descritto si propone di valutare le attuali dosi raccomandate somministrate in modo normale e, se necessario, una dose più elevata di artesunato. Non è nota alcuna tossicità correlata alla dose con artesunato e sono state somministrate (da noi) dosi fino a 10 mg/kg/giorno senza alcun effetto avverso[10]. Le due caratteristiche di questo studio che differiscono dai normali studi sulla malaria non complicata sono il prelievo di sangue ripetuto e la degenza di 7 giorni. Se le risposte all'artesunato sono scarse, è essenziale caratterizzare il profilo della concentrazione ematica e la risposta parassitologica per differenziare la resistenza dalla farmacocinetica anomala.

2. Piano generale; La situazione è stata esaminata in un forum aperto da esperti di malaria provenienti da Cambogia, Tailandia e OMS ed è stata considerata sufficientemente preoccupante da richiedere la pianificazione di un'indagine urgente sotto l'egida del Mekong Malaria Programme. Innanzitutto è necessario determinare il livello di suscettibilità in vivo e in vitro ai derivati ​​dell'artemisinina. Ciò comporterà studi clinici e di laboratorio dettagliati associati alla valutazione simultanea in vitro in diversi laboratori tra cui: A. Programma nazionale di controllo della malaria, Pnomh Penh B. Mahidol Oxford Research Unit (MORU), Bangkok. C. Istituto Pasteur, Pnomh Penh. D. Family Health International, Ufficio Regionale Asia-Pacifico

   Se la resistenza all'artemisinina è confermata allora

   1. i piani per il contenimento dovranno essere sviluppati con urgenza.
   2. saranno condotti studi di genetica molecolare per determinare le basi della resistenza.
   3. Saranno condotti studi epidemiologici e comportamentali per informare su come la resistenza potrebbe essere stata selezionata e come potrebbe essere contenuta

   Questa proposta descrive gli studi clinici iniziali che sarebbero stati condotti dalla Mahidol-University Research Unit, Bangkok insieme a Family Health International sotto la guida del NMCP cambogiano. Questo sarà un confronto PK-PD randomizzato aperto di artesunato contro artesunato-meflochina.

   Questo studio clinico sarà condotto a Pailin, dove sono state documentate scarse risposte parassitologiche all'artesunato. FHI ha assunto la gestione di un programma di lavoro del villaggio contro la malaria a Pailin, precedentemente sviluppato da MSF, e ha sviluppato la struttura clinica. Vi si stanno ora svolgendo sperimentazioni sull'artesunato-pironaridina, coordinate da FHI.

   2.1 Metodo Una dettagliata valutazione farmacocinetica-farmacodinamica dell'artesunato nella malaria acuta non complicata da falciparum sarà condotta presso il Pailin Hospital.

   2.1.1.Tempi Stagione delle piogge (da maggio a dicembre) 2007.

   2.1.2. Pazienti I bambini > 5 anni e gli adulti che presentano malaria acuta da falciparum (N=40) all'ospedale di Pailin saranno idonei per l'inclusione in questo studio a condizione che

   1. Loro o i loro genitori/tutori danno il consenso pienamente informato.
   2. Non sono incinte.
   3. Non hanno ricevuto farmaci antimalarici nelle precedenti 48 ore.
   4. La parassitemia da P.falciparum supera i 10.000/uL.
   5. L'esame microscopico non indica un'infezione mista.
   6. Non c'è storia di allergia all'artesunato o alla meflochina.
   7. Acconsentono a 7 giorni di ricovero.

   2.1.3. Reclutamento, randomizzazione e arruolamento: i pazienti con febbre nei villaggi che circondano Pailin o nella stessa Pailin saranno sottoposti a screening con un test rapido per la malaria basato su PfHRP2 (ParacheckR) dagli addetti alla malaria del villaggio. In caso di risultato positivo del test, il paziente sarà trasportato dal team dello studio al Pailin Referral Hospital, dove saranno condotte ulteriori procedure di consenso e iscrizione. Sarà chiarito fin dall'inizio che il rifiuto di partecipare non pregiudicherà in alcun modo il successivo trattamento antimalarico.

   2.1.4 Informazioni e remunerazione del paziente I dettagli dello studio e il motivo dello studio saranno spiegati in Khmer ai pazienti e ai parenti. Sarà spiegato chiaramente che se il paziente non desidera partecipare o continuare con lo studio, ciò non influirà in alcun modo sul suo trattamento. I pazienti saranno rimborsati per la degenza ospedaliera e le spese di viaggio per ogni visita ambulatoriale ad un'adeguata tariffa locale.

   Se il paziente soddisfa i criteri di ammissione e si ottiene il consenso informato, il paziente verrà inserito nello studio. I parametri demografici e clinici di base, tra cui la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca, la frequenza respiratoria, la temperatura, il peso, la milza e le dimensioni del fegato, saranno inseriti in un modulo di segnalazione del caso.

   2.1.5. Randomizzazione La randomizzazione basata su computer sarà bilanciata in blocchi di 10 precedentemente preparati.

   2.1.6. 'Dose ripetuta' Se il paziente vomita entro mezz'ora dall'assunzione dei farmaci antimalarici, la dose sarà ripetuta. Se il vomito si verifica tra mezz'ora e un'ora intera, verrà ripetuta metà della dose.

   2.1.7. "Trattamento di salvataggio" Se un paziente sviluppa segni di malaria grave, verranno somministrati artesunato parenterale e chinino parenterale in dosi standard [9]. La combinazione è sicura e dovrebbe essere efficace in caso di resistenza all'artemisinina di alto livello [11]. Se il paziente ha una riduzione della parassitemia inferiore al 75% entro il giorno 3 o ha una parassitemia persistente entro il giorno 7, sarà necessario un trattamento di salvataggio consistente in artesunato 6 mg/kg in combinazione con doxiciclina 4 mg/kg per 7 giorni. Nei bambini di età inferiore agli 8 anni, la doxiciclina deve essere sostituita dalla clindamicina (10 mg/kg/dose, due volte al giorno per 7 giorni)

   2.2. Procedure Al momento dell'arruolamento, verranno eseguiti e registrati su un CRF standard una storia dettagliata e un esame clinico completo. Parte del campione di sangue verrà prelevato al basale per la coltura immediata (per un test di sensibilità in vitro) e anche per la conservazione dei parassiti (criopreservati in azoto liquido), del DNA e dell'mRNA del parassita.

   2.2.1. Farmaci I pazienti saranno randomizzati per ricevere entrambi

   1. Artesunato (Guilin Pharmaceutical Company, RPC) 2 mg/kg/giorno per 7 giorni. N=20………………………………………………………………….AS7
   2. Artesunato (Guilin Pharmaceutical Company, RPC) 4 mg/kg/giorno per 3 giorni più meflochina 15 mg/kg il giorno 3 e 10 mg/kg il giorno 4 N=20………………………………………… ……………………………MAS3

   2.2.2. Prelievo di sangue al momento del ricovero Al momento del ricovero verrà raccolto il sangue per il conteggio dei parassiti (strati sottili e spessi colorati con il metodo di Field), emocromo e biochimica di routine. Ulteriori 20 ml di sangue saranno raccolti in una provetta sterile eparinizzata per la coltura del parassita e la crioconservazione e 2 ml per la valutazione dei livelli di farmaci (artesunato e meflochina). Il volume massimo prelevato da bambini < 10 anni è di 10 ml.

   2.2.4. Follow-up I pazienti rimarranno in ospedale per 7 giorni o più se i parassiti non si sono eliminati. Saranno quindi seguiti per 42 giorni e ad ogni visita settimanale verrà controllato un ematocrito e un conteggio dei parassiti.

   2.3. Parassitemia ricorrente In caso di recidiva di malaria da falciparum verrà prelevato sangue per la crioconservazione dei parassiti, livelli di farmaci antimalarici, per la valutazione della genotipizzazione e dell'espressione genica (22 ml). Il volume massimo prelevato da bambini < 10 anni è di 10 ml. In caso di parassitemia ricorrente, più di 3 giorni dopo l'inizio del trattamento, il DNA verrà isolato dai campioni di sangue. Campioni accoppiati da ciascun paziente, prelevati all'arruolamento iniziale e al momento della recidiva, saranno quindi genotipizzati sulla base dei polimorfismi nei geni per le proteine ​​di superficie del merozoite MSP-2 e MSP-1 e GLURP.

3. Misurazioni e analisi Si tratta essenzialmente di uno studio descrittivo, pertanto non viene fornito alcun calcolo formale della dimensione del campione.

   3.1. Saggi farmacologici Artesunato, diidroartemisinina e meflochina saranno misurati in campioni di plasma. Questi saggi saranno eseguiti nei laboratori MORU di Bangkok.

   3.1.2. Analisi dei dati farmacocinetici Verranno effettuate analisi farmacocinetiche convenzionali e di popolazione (MORU). Verrà quindi costruito un modello PK-PD. Artesunato e meflochina saranno caratterizzati mediante analisi farmacocinetiche convenzionali e di popolazione.

   Verrà utilizzato un approccio di modellazione farmacocinetico-farmacodinamica basato sulla popolazione per descrivere l'effetto antimalarico dell'artesunato nei pazienti con malaria acuta da falciparum. L'obiettivo dell'esercizio di modellizzazione è caratterizzare la relazione tra le variabili farmacocinetiche e le misure di clearance del parassita.

   Le risposte cliniche e parassitologiche saranno confrontate con i dati precedenti della Thailandia e della Cambogia.

   3.2 Test in vitro Verranno eseguiti test in vitro basati su PfHRP2 in loco. I parassiti saranno trasportati a Pnomh Penh e crioconservati per test successivi.

   3.2.1. Studi molecolari Ci sarà la genotipizzazione di base come descritto sopra e anche uno screening sistematico per le infezioni miste. Geni putativi di resistenza saranno sequenziati (es. PfATPase6) o numero di copie ed espressione valutati (PfMDR1).

4. Revisione intermedia e opzioni per l'aggiustamento della dose Aggiornamenti mensili sul reclutamento e sulle risposte terapeutiche saranno forniti a tutti i partecipanti dal sito dello studio.

   Artesunate dovrebbe produrre rapporti di riduzione del parassita di circa 10.000/ciclo, che si traducono in tempi di eliminazione del parassita che sono generalmente inferiori a 48 ore. Se sei pazienti in entrambi i gruppi di trattamento hanno PCT > 96 ore, il dosaggio di artesunato in quel braccio di trattamento sarà aumentato AS7 2 mg/kg/giorno aumenta a AS7 4 mg/kg/giorno MAS3 4 mg/kg/giorno aumenta a MAS3 6 mg/kg /giorno La dimensione del campione verrà rivista in questo momento.

5. Trattamento delle infezioni ricorrenti da malaria da falciparum I pazienti con infezioni ricorrenti riceveranno una dose aumentata di artesunato durante il ritrattamento.

Le infezioni ricorrenti dopo il regime di 7 giorni riceveranno artesunato 4 mg/kg/die per 7 giorni. Le recidive che seguono il regime MAS3 riceveranno artesunato 6 mg/kg/die per 7 giorni I bambini di età superiore a 8 anni riceveranno in aggiunta doxiciclina 200 mg al giorno e quelli tra 6 e 8 riceveranno clindamicina 10 mg/kg bid I pazienti con recrudescenze saranno ristudiati come sopra a condizione che siano d'accordo.