腹腔鏡下結腸手術における加湿

大規模な結腸直腸手術後に通常の活動に戻るかどうかの主な決定要因は、痛みと疲労です。 私たちの研究グループは、術後の疲労を軽減するために周術期ケアを強化することに関心を持っています。

我々は、疲労に対する腹膜炎症とサイトカインの局所産生の影響を調査しました。 我々のデータは、結腸直腸手術後の術後疲労の進行と腹膜サイトカイン濃度との間に関連性があることを示しています。 (パディソン、ヒル - 原稿提出中)。 手術後、サイトカインと脳との間の通信には 2 つの可能なモードがあることが知られています。 1 つは、手術部位で生成されたサイトカインが血液に入り、細胞表面受容体を通って脳に直接作用するホルモンのルーチンです。 2 番目の方法は、損傷が生じた体の部位を神経支配する一次求心性ニューロンに対するサイトカインのパラクリン作用によって表される神経経路です。 腹腔内では、迷走神経が後者のコミュニケーションにおいて重要な役割を果たします。 迷走神経感覚ニューロンは、炎症に関与する多数のサイトカインを含む免疫由来メディエーターの多数の受容体を発現しており、迷走神経の主な機能には免疫および炎症状況のシグナル伝達が関与している可能性があることが示されています。 迷走神経は、脳内の孤束核（NTS）で終端するという点で独特です。 NTS は末梢免疫チャレンジ後に激しく活性化され、免疫刺激後に脳内で最も敏感な領域でもあります。 NTS は、病気の反応を仲介する脳の多くの領域に単シナプス的に投射します。 炎症誘発性サイトカインは、手術や損傷後に血液、皮膚、中枢神経系で検出されていますが、結腸切除術などの大規模な腹部手術の後は、これらのサイトカインが腹腔内で非常に高濃度で検出されます。 この局所的なサイトカインの産生は、血清中に見出される量をはるかに上回っており、結腸手術に伴う代謝変化における重要な局所的役割と潜在的に重要な役割を示唆している。 したがって、手術部位での炎症とその結果としての高濃度のサイトカインの産生は、豊富な神経感覚迷走神経求心性神経を活性化し、「病気」反応を媒介する脳の領域を刺激する可能性がある。 したがって、炎症誘発性サイトカインの濃度の低下につながる戦略が術後の疲労の軽減につながるという仮説を立てることが可能です。

腹腔鏡手術では、米国薬局方および米国医薬品集の定義に従って注入 CO2 が送達されます。この規定では、水蒸気を含む不純物が 200 ppm 未満である必要があります。 相対湿度が 0% に近い室温 (21°C) で配送されます。 冷たく乾燥したガスを温めたり加湿したりすると、体から熱が失われます 1。これが低体温症を引き起こす可能性があることが動物モデルで実証されています。 最初の人体調査では、注入ガスを加熱するだけで深部体温が維持され、疼痛スコアが改善されることが示されました。 追加の発見は、加熱と加湿がブタモデルの深部体温の維持に役立つことを示しました4。 加温と加湿により術中の深部体温が上昇し、術後最大 14 日間の鎮痛および疼痛スコアの使用が減少する可能性があることを示唆する臨床証拠があります。 この介入は、胆嚢摘出術を受けた患者の通常の活動への早期復帰にも大きく関連しています。

実験研究では、加湿ガスは非加湿ガスと比較して腹膜および全身の炎症が少ないことも示しています。 さらに、加温加湿ガスの使用は腹膜 IL-6 濃度の減少と関連していることが実証されています。 この変化の大きさは、同様の環境で抗炎症剤を投与した後に見られる効果よりもさらに大きくなります。 他の炎症性腹膜サイトカイン (TNF、IL-1) の大幅な減少も、加温 CO2 ガス注入による腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けた患者で観察されています。

現在、腹腔鏡下結腸手術を受ける患者における加湿の効果を調査した研究はありません。 我々は、加温加湿気体ガスの使用により、低体温症と腹膜サイトカイン濃度の減少がもたらされ、その結果、術後の痛みと疲労が軽減され、正常な腸の機能と活動が早期に戻るのではないかと仮説を立てています。 私たちの目的は、この仮説を検証するための二重盲検ランダム化対照試験を設計して実行することです。

研究デザインと方法

患者は、オークランドの 3 つの公立病院すべての外来診療所から募集されます。 手術当日、不透明な封筒とコンピューターが生成した乱数を使用。患者は 2 つのグループに割り当てられます。 介入グループには加温加湿ガスを注入し、対照グループには標準的な乾燥ガスを注入します。 その他の術中変数は標準化され、制御されます。 患者、手術を執刀する外科医、および臨床チームの他のメンバーは、与えられた治療について知らされなくなります。

結腸手術後の術後疼痛を測定した以前の研究のデータを使用。病院での術後のアヘン剤使用をアルファ値 0.05、検出力 0.8 で 20% 削減するには、各グループに 37 人の患者が必要です。 必要な数を達成するために、ノースショア病院、オークランド病院、ミドルモア病院から腹腔鏡下結腸切除術を受けるすべての患者を登録することを目指しています。 除外基準：15歳未満の患者、急性症例、ストーマ形成（術前か術中の決定、術前に開腹手術への変更の決定（術中の変換は治療の意図として含まれる））、画像上肛門縁から15cm未満と定義された直腸病変および/またはS状結腸鏡検査/結腸内視鏡検査、ステロイド依存症、認知障害または言語障壁によるSRSの質問に同意または回答できない、ASA >= 4。

術後のモルヒネ使用量の減少がこの研究の主な成果となります。 二次転帰には、血漿および腹膜の炎症誘発性サイトカイン濃度によって測定される術後の痛み、疲労、術中の熱損失、および術後の炎症反応が含まれます。 測定されるその他の転帰には、吐き気と嘔吐、制吐薬の使用、腸機能の回復などが含まれます。これらの変数の減少は、通常の活動への早期復帰のエンドポイントに貢献します。

モルヒネ同等の鎮痛の使用量は、手術日、1日目、2日目、3日目にPACUに記録されます。安静時の痛みの視覚的アナログスケール測定は、術前、その後2、4、8、12時間および1日後に取得されます。術後1、2、3、7、14、30、60年。

術中の体温は、鼻咽頭プローブを使用して 15 分間隔で測定されます。 手術の終わりにドレーンが腹腔内に設置されます。 手術の翌朝、この排水管からの液体と同時に血液サンプルが収集され、遠心分離され、保管されます。 抗酸化物質レベルが測定され、サイトカインアッセイは、LINCOplex システム (LINCO Research、米国ミズーリ州セントチャールズ) を使用したマルチプレックスサイトメトリービーズイムノアッセイによって実行されます。 排液は、炎症誘発性サイトカイン、IL-1a、TNF-a、IL-6、IL-8、IL-10 濃度について分析されます。 データは、Luminex 細胞蛍光計を使用して取得され、Luminex 100 IS ソフトウェア バージョン 2.3 を使用して 4 パラメーターのカーブ フィットを実行して分析されます。

SRS スコアは手術による回復を測定するために使用され、術前と 1、3、7、30、60 日目にも測定されます。 制吐剤の使用および正常な腸機能（病院の食事を完全に食べたり飲んだりできること、放屁や排便がなくなったこと、吐き気や嘔吐がなくなったこと）に戻った時間も記録されます。 正常な術前の機能に戻るまでの時間を確認するために、患者は退院時に連絡されます。