Zvlhčování v laparoskopické koloniální chirurgii

Klíčovými determinanty návratu k normální aktivitě po velké kolorektální operaci jsou bolest a únava. Naše výzkumná skupina má zájem na zlepšení perioperační péče ke snížení pooperační únavy.

Zkoumali jsme vliv peritoneálního zánětu a lokální produkce cytokinů na únavu. Naše data ukazují, že existuje souvislost mezi rozvojem pooperační únavy a koncentrací peritoneálních cytokinů po kolorektální operaci. (Paddison, Hill - rukopis v podání). Je známo, že po operaci existují dva možné způsoby komunikace mezi cytokiny a mozkem. Jedním z nich je hormonální rutina, při které cytokiny produkované v místě operace vstupují do krve a postupují přes buněčné povrchové receptory, aby působily přímo na mozek. Druhou metodou je neurální cesta reprezentovaná parakrinním působením cytokinů na primární aferentní neurony, které inervují místo těla, kde došlo k poranění. V břišní dutině hraje v poslední formě komunikace důležitou roli bloudivý nerv. Senzorické neurony vagu exprimují velké množství receptorů pro imunitně odvozené mediátory, včetně řady cytokinů zapojených do zánětu a ukázalo se, že hlavní funkce vagu může zahrnovat signalizaci imunitních a zánětlivých situací. Vagus je jedinečný, protože má zakončení v nucleus tractus solitarius (NTS) v mozku. NTS je intenzivně aktivován po periferních imunitních výzvách a je také zdaleka nejcitlivější oblastí v mozku po imunitní stimulaci. NTS promítá monosynapticky do mnoha oblastí mozku, které zprostředkovávají reakce na nemoci. Prozánětlivé cytokiny byly nalezeny v krvi, kůži a centrálním nervovém systému po chirurgických zákrocích a úrazech, avšak po velkých břišních operacích, jako je kolektomie, se tyto cytokiny nacházejí ve velmi vysokých koncentracích v peritoneální dutině. Tato lokální produkce cytokinů daleko převyšuje množství nalezená v séru, což naznačuje důležitou lokální roli a potenciálně významnou roli v metabolických změnách spojených s operací tlustého střeva. Proto zánět a následná produkce velkých koncentrací cytokinů v místě chirurgického zákroku může aktivovat bohaté neurosenzorické vagové aferenty ke stimulaci oblastí mozku, které zprostředkovávají "nemocné" reakce. Je tedy možné předpokládat, že strategie, které vedou ke snížení koncentrace prozánětlivých cytokinů, povedou ke snížení pooperační únavy.

Při laparoskopické chirurgii se insuflovaný CO2 dodává podle definice lékopisu Spojených států amerických a národního lékopisu, což vyžaduje nečistoty menší než 200 ppm, včetně vodní páry. Dodává se při pokojové teplotě (21°C) s relativní vlhkostí blížící se 0 %. Tělo ztrácí teplo při zahřívání a zvlhčování studeného, ​​suchého plynu 1 a zvířecí modely prokázaly, že to může vyvolat hypotermii. Počáteční výzkumy na lidech ukázaly, že pouhým zahřátím insuflačního plynu se udržela teplota jádra a zlepšilo se skóre bolesti. Další zjištění ukázala, že zahřívání a zvlhčování pomohlo udržet teplotu jádra u prasečího modelu 4. Existují klinické důkazy naznačující, že zahřívání a zvlhčování může zvýšit intraoperační tělesnou teplotu a snížit pooperační využití analgezie a skóre bolesti až na 14 dní po operaci. Tato intervence byla také významně spojena s dřívějším návratem k normální aktivitě u pacientů podstupujících cholecystektomii.

Experimentální studie také ukázaly, že zvlhčený plyn je spojen s menším peritoneálním a systémovým zánětem ve srovnání s nezvlhčeným plynem. Dále bylo prokázáno, že použití teplého, zvlhčeného plynu je spojeno se snížením koncentrace peritoneálního IL-6. Velikost této změny je dokonce větší než účinek pozorovaný po podání protizánětlivých látek v podobném prostředí. Významné snížení jiných zánětlivých peritoneálních cytokinů (TNF, IL-1) bylo také pozorováno u pacientů podstupujících laparoskopickou cholecystektomii zahřátým CO2 insuflačním plynem.

V současné době neexistují žádné studie, které by zkoumaly účinek zvlhčování u pacientů podstupujících laparoskopickou operaci tlustého střeva. Předpokládáme, že použití teplého, zvlhčeného insuflačního plynu povede ke snížení hypotermie a koncentrace peritoneálních cytokinů, s následným snížením pooperační bolesti a únavy a dřívějšímu návratu k normální funkci a činnosti střev. Naším cílem je navrhnout a provést dvojitě zaslepenou randomizovanou kontrolovanou studii k ověření této hypotézy.

Design a metody výzkumu

Pacienti se budou rekrutovat z ambulantních klinik ve všech třech aucklandských veřejných nemocnicích. V den operace pomocí neprůhledných obálek a počítačem generovaných náhodných čísel; pacienti budou rozděleni do 2 skupin. Zásahová skupina bude dostávat teplý zvlhčený insuflační plyn a kontrolní skupina standardní suchý plyn. Ostatní intraoperační proměnné budou standardizovány a kontrolovány. Pacienti, operující chirurgové a další členové klinického týmu budou vůči podávané léčbě zaslepeni.

Použití údajů z předchozí studie měření pooperační bolesti po operaci tlustého střeva; V každé skupině je zapotřebí 37 pacientů, aby bylo dosaženo 20% snížení pooperačního užívání opiátů v nemocnici s hodnotou alfa 0,05 a silou 0,8. Abychom dosáhli požadovaného počtu, snažíme se zapsat všechny pacienty podstupující laparoskopickou kolektomii z nemocnic North Shore, Auckland a Middlemore. Kritéria vyloučení:Pacienti do 15 let, akutní případy, tvorba stomií (předoperační nebo intraoperační rozhodnutí, rozhodnutí o změně na otevřenou operaci před operací (intraop konverze budou zahrnuty jako záměr léčit), rektální léze definované jako méně než 15 cm od análního okraje na zobrazení a/nebo sigmoidoskopie/kolonoskopie, závislost na steroidech, neschopnost souhlasit nebo odpovědět na otázky SRS z důvodu kognitivní poruchy nebo jazykové bariéry, ASA >= 4.

Primárním výsledkem této studie je snížení pooperačního užívání morfinu. Sekundární výsledky zahrnují pooperační bolest, únavu, intraoperační ztrátu tepla a pooperační zánětlivou odpověď měřenou koncentrací prozánětlivých cytokinů v plazmě a peritoneu. Mezi další výsledky, které budou měřeny, patří nauzea a zvracení, použití antiemetik a návrat funkce střev; se snížením těchto proměnných přispívajících ke konečnému bodu dřívějšího návratu k normální aktivitě.

Použití ekvivalentní analgezie morfinu bude dokumentováno v PACU, den operace, den 1, den 2 a den 3. Měření klidové bolesti na vizuální analogové škále budou získána před operací, poté ve 2, 4, 8 a 12 hodinách a dnech 1, 2, 3, 7, 14, 30 a 60 pooperačně.

Intraoperační teplota bude měřena v 15minutových intervalech pomocí nazofaryngeální sondy. Na závěr operace bude do peritoneální dutiny zaveden drén. Ráno po operaci bude odebrána, odstředěna a uložena tekutina z tohoto drénu a současně vzorek krve. Hladiny antioxidantů budou měřeny a cytokinové testy budou prováděny pomocí multiplexních cytometrických imunologických testů s použitím systému LINCOplex (LINCO Research, St Charles, MO, USA). Odtoková tekutina bude testována na prozánětlivé cytokiny, koncentrace IL-1a, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10. Data budou získána pomocí cytofluorimetru Luminex a analyzována pomocí softwaru Luminex 100 IS verze 2.3 s použitím 4parametrové křivky.

Skóre SRS se použije k měření chirurgického zotavení a bude podáváno před operací a také ve dnech 1, 3, 7, 30 a 60. Zaznamenává se také užívání antiemetik a také doba návratu normální funkce střev (schopnost sníst a vypít jedno kompletní nemocniční jídlo, plynatost nebo vyprazdňování a absence nevolnosti a zvracení). Pacienti budou při propuštění kontaktováni, aby se zjistil čas návratu normálních předoperačních funkcí.