Umidificação em cirurgia colônica laparoscópica

Os principais determinantes de um retorno à atividade normal após cirurgia colorretal de grande porte são dor e fadiga. Nosso grupo de pesquisa tem interesse em aprimorar os cuidados perioperatórios para reduzir a fadiga pós-operatória.

Investigamos o efeito da inflamação peritoneal e da produção local de citocinas sobre a fadiga. Nossos dados indicam que existe uma associação entre o desenvolvimento de fadiga pós-operatória e a concentração de citocinas peritoneais após cirurgia colorretal. (Paddison, Hill - manuscrito em apresentação). Sabe-se que, após a cirurgia, existem dois modos possíveis de comunicação entre as citocinas e o cérebro. Uma delas é uma rotina hormonal pela qual as citocinas produzidas no local da cirurgia entram no sangue e passam pelos receptores da superfície celular para agir diretamente no cérebro. O segundo método é uma rota neural representada pela ação parácrina de citocinas em neurônios aferentes primários que inervam o local do corpo onde ocorreu a lesão. Na cavidade abdominal, o nervo vago desempenha um papel importante nesta última forma de comunicação. Os neurônios sensoriais vagais expressam um grande número de receptores para mediadores derivados do sistema imunológico, incluindo várias citocinas envolvidas na inflamação e foi demonstrado que uma das principais funções do nervo vago pode envolver a sinalização de situações imunes e inflamatórias. O vago é único, pois termina no núcleo do trato solitário (NTS) no cérebro. O NTS é intensamente ativado após desafios imunológicos periféricos e também é, de longe, a área mais sensível do cérebro após estimulação imunológica. O NTS se projeta monosinapticamente para muitas regiões do cérebro que medeiam as respostas à doença. Citocinas pró-inflamatórias foram encontradas no sangue, na pele e no sistema nervoso central após cirurgia e lesão; no entanto, após cirurgia abdominal de grande porte, como colectomia, essas citocinas são encontradas em concentrações muito altas na cavidade peritoneal. Esta produção local de citocinas é muito superior às quantidades encontradas no soro, sugerindo um importante papel local e potencialmente significativo nas alterações metabólicas associadas à cirurgia colônica. Portanto, a inflamação e a consequente produção de grandes concentrações de citocinas no local da cirurgia podem ativar os aferentes vagais neurossensoriais ricos para estimular regiões do cérebro que medeiam as respostas de "doença". Portanto, é viável levantar a hipótese de que estratégias que levem à redução da concentração de citocinas pró-inflamatórias levarão à redução da fadiga pós-operatória.

Na cirurgia laparoscópica, o CO2 insuflado é fornecido conforme definido pela Farmacopeia e Formulário Nacional dos Estados Unidos, que requer impurezas de menos de 200 partes por milhão, incluindo vapor de água. É entregue à temperatura ambiente (21°C) com uma humidade relativa próxima dos 0%. O corpo perde calor ao aquecer e umidificar o gás frio e seco 1, e modelos animais demonstraram que isso pode induzir hipotermia. Investigações humanas iniciais mostraram que simplesmente aquecendo o gás de insuflação, a temperatura central foi mantida e os escores de dor foram melhorados. Descobertas adicionais mostraram que o aquecimento e a umidificação ajudaram a manter a temperatura central em um modelo suíno 4. Há evidências clínicas sugerindo que o aquecimento e a umidificação podem aumentar a temperatura corporal central intraoperatória e reduzir o uso pós-operatório de analgesia e escores de dor por até 14 dias após a cirurgia. Esta intervenção também tem sido associada significativamente a um retorno mais precoce à atividade normal em pacientes submetidos à colecistectomia.

Estudos experimentais também mostraram que o gás umidificado está associado a menos inflamação peritoneal e sistêmica em comparação com o gás não umidificado. Além disso, foi demonstrado que o uso de gás quente e umidificado está associado à redução da concentração de IL-6 peritoneal. A magnitude dessa mudança é ainda maior do que o efeito observado após a administração de agentes anti-inflamatórios em um cenário semelhante. Redução significativa em outras citocinas peritoneais inflamatórias (TNF, IL-1) também foi observada em pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica com gás de insuflação de CO2 aquecido.

Atualmente, não há estudos que tenham examinado o efeito da umidificação em pacientes submetidos à cirurgia colônica laparoscópica. Nossa hipótese é que o uso de gás de insuflação quente e umidificado levará a uma redução na hipotermia e concentração de citocinas peritoneais, com consequentemente diminuição da dor pós-operatória e fadiga, e retorno mais precoce à função e atividade intestinal normal. Nosso objetivo é projetar e executar um estudo controlado randomizado duplo-cego para testar essa hipótese.

Desenho e Métodos de Pesquisa

Os pacientes serão recrutados em clínicas ambulatoriais em todos os três hospitais públicos de Auckland. No dia da operação, usando envelopes opacos e números aleatórios gerados por computador; os pacientes serão alocados em 2 grupos. O grupo intervenção receberá gás de insuflação quente e umidificado e o grupo controle receberá gás seco padrão. Outras variáveis ​​intraoperatórias serão padronizadas e controladas. Os pacientes, cirurgiões operacionais e outros membros da equipe clínica serão cegos para o tratamento dado.

Usando os dados de um estudo anterior medindo a dor pós-operatória após a cirurgia colônica; São necessários 37 pacientes em cada grupo para fornecer uma redução de 20% no pós-operatório no uso de opiáceos hospitalares com alfa de 0,05 e poder de 0,8. Para atingir os números necessários, pretendemos inscrever todos os pacientes submetidos à colectomia laparoscópica dos Hospitais North Shore, Auckland e Middlemore. Critérios de exclusão: Pacientes com menos de 15 anos, casos agudos, formação de estoma (decisão pré-operatória ou intra-operatória, decisão de mudar para cirurgia aberta no pré-operatório (conversões intra-operatórias serão incluídas como intenção de tratamento), lesões retais definidas como menos de 15 cm da borda anal na imagem e/ou sigmoidoscopia/colonoscopia, dependência de esteróides, incapacidade de consentir ou responder a perguntas de SRS devido a comprometimento cognitivo ou barreira de linguagem, ASA >= 4.

Uma redução no uso de morfina no pós-operatório forma o resultado primário deste estudo. Os resultados secundários incluem dor pós-operatória, fadiga, perda de calor intra-operatória e resposta inflamatória pós-operatória medida pela concentração plasmática e peritoneal de citocinas pró-inflamatórias. Outros resultados que serão medidos incluem náuseas e vômitos, uso de antieméticos e retorno da função intestinal; com uma redução nessas variáveis ​​contribuindo para um ponto final de retorno mais precoce à atividade normal.

O uso de analgesia equivalente à morfina será documentado na SRPA, dia da operação, dia 1, dia 2 e dia 3. Medidas da escala visual analógica de dor em repouso serão obtidas no pré-operatório, depois em 2, 4, 8 e 12 horas e dias 1, 2, 3, 7, 14, 30 e 60 de pós-operatório.

A temperatura intraoperatória será medida em intervalos de 15min usando uma sonda nasofaríngea. Um dreno será colocado na cavidade peritoneal na conclusão da cirurgia. Na manhã seguinte à operação, o fluido deste dreno, bem como uma amostra simultânea de sangue, serão coletados, centrifugados e armazenados. Os níveis de antioxidantes serão medidos e os ensaios de citocinas serão realizados por imunoensaios citométricos multiplexados usando o sistema LINCOplex (LINCO Research, St Charles, MO, EUA). O fluido drenado será testado para citocinas pró-inflamatórias, concentrações de IL-1a, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10. Os dados serão adquiridos usando um citofluorímetro Luminex e analisados ​​usando o software Luminex 100 IS versão 2.3 executando um ajuste de curva de 4 parâmetros.

O escore SRS será usado para medir a recuperação cirúrgica e será administrado no pré-operatório e também nos dias 1, 3, 7, 30 e 60. O uso de antieméticos, bem como o tempo de retorno da função intestinal normal (capacidade de comer e beber uma refeição hospitalar completa, passagem de flatulência ou evacuação e ausência de náuseas e vômitos) também serão registrados. Os pacientes serão contatados na alta para determinar o tempo de retorno da função pré-operatória normal.