Humidificación en Cirugía Laparoscópica de Colon

Los determinantes clave del retorno a la actividad normal después de una cirugía colorrectal mayor son el dolor y la fatiga. Nuestro grupo de investigación tiene interés en mejorar la atención perioperatoria para reducir la fatiga posoperatoria.

Hemos investigado el efecto de la inflamación peritoneal y la producción local de citocinas sobre la fatiga. Nuestros datos indican que existe una asociación entre el desarrollo de fatiga postoperatoria y la concentración de citocinas peritoneales después de la cirugía colorrectal. (Paddison, Hill - manuscrito en presentación). Se sabe que después de la cirugía existen dos modos posibles de comunicación entre las citocinas y el cerebro. Una es una rutina hormonal mediante la cual las citoquinas producidas en el sitio de la cirugía ingresan a la sangre y pasan a través de los receptores de la superficie celular para actuar directamente en el cerebro. El segundo método es una ruta neural representada por la acción paracrina de las citocinas sobre las neuronas aferentes primarias que inervan el sitio del cuerpo donde se ha producido la lesión. En la cavidad abdominal, el nervio vago juega un papel importante en esta última forma de comunicación. Las neuronas sensoriales vagales expresan una gran cantidad de receptores para mediadores derivados del sistema inmunitario, incluidas varias citoquinas involucradas en la inflamación, y se ha demostrado que una función principal del vago puede implicar la señalización de situaciones inmunitarias e inflamatorias. El nervio vago es único ya que termina en el núcleo del tracto solitario (NTS) en el cerebro. El NTS se activa intensamente después de los desafíos inmunológicos periféricos y también es, con mucho, el área más sensible del cerebro después de la estimulación inmunológica. El NTS se proyecta monosinápticamente a muchas regiones del cerebro que median las respuestas de enfermedad. Se han encontrado citocinas proinflamatorias en la sangre, la piel y el sistema nervioso central después de una cirugía y una lesión; sin embargo, después de una cirugía abdominal mayor, como una colectomía, estas citocinas se encuentran en concentraciones muy altas en la cavidad peritoneal. Esta producción local de citocinas supera con creces las cantidades encontradas en el suero, lo que sugiere un papel local importante y potencialmente un papel significativo en los cambios metabólicos asociados con la cirugía del colon. Por lo tanto, la inflamación y la consiguiente producción de grandes concentraciones de citoquinas en el sitio de la cirugía pueden activar los ricos aferentes vagales neurosensoriales para estimular regiones del cerebro que median las respuestas de "enfermedad". Por lo tanto, es factible plantear la hipótesis de que las estrategias que conducen a una reducción de la concentración de citoquinas proinflamatorias conducirán a una reducción de la fatiga postoperatoria.

En la cirugía laparoscópica, el CO2 insuflado se administra según lo definido por la Farmacopea de los Estados Unidos y el Formulario Nacional, que requiere una impureza de menos de 200 partes por millón, incluido el vapor de agua. Se entrega a temperatura ambiente (21°C) con una humedad relativa cercana al 0%. El cuerpo pierde calor al calentar y humedecer el gas frío y seco 1, y los modelos animales han demostrado que esto puede inducir hipotermia. Las investigaciones iniciales en humanos mostraron que simplemente calentando el gas insuflado, se mantuvo la temperatura central y se mejoraron los puntajes de dolor. Hallazgos adicionales mostraron que el calentamiento y la humidificación ayudaron a mantener la temperatura central en un modelo porcino 4. Existe evidencia clínica que sugiere que el calentamiento y la humidificación pueden aumentar la temperatura corporal central intraoperatoria y reducir el uso posoperatorio de analgesia y las puntuaciones de dolor hasta 14 días después de la operación. Esta intervención también se ha relacionado significativamente con un retorno más temprano a la actividad normal en pacientes sometidos a colecistectomía.

Los estudios experimentales también han demostrado que el gas humidificado se asocia con menos inflamación peritoneal y sistémica en comparación con el gas no humidificado. Además, se ha demostrado que el uso de gas tibio y humidificado se asocia con una reducción de la concentración de IL-6 peritoneal. La magnitud de este cambio es incluso mayor que el efecto observado después de la administración de agentes antiinflamatorios en un entorno similar. También se ha observado una reducción significativa de otras citocinas peritoneales inflamatorias (TNF, IL-1) en pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica con gas de insuflación de CO2 calentado.

Actualmente, no hay estudios que hayan examinado el efecto de la humidificación en pacientes sometidos a cirugía colónica laparoscópica. Presumimos que el uso de gas de insuflación tibio y humidificado conducirá a una reducción de la hipotermia y la concentración de citoquinas peritoneales, con la consiguiente disminución del dolor y la fatiga postoperatorios, y un retorno más temprano a la función y actividad intestinal normal. Nuestro objetivo es diseñar y ejecutar un ensayo controlado aleatorio doble ciego para probar esta hipótesis.

Diseño y métodos de investigación

Los pacientes serán reclutados de clínicas ambulatorias en los tres hospitales públicos de Auckland. El día de la operación, utilizando sobres opacos y números aleatorios generados por computadora; los pacientes serán asignados en 2 grupos. El grupo de intervención recibirá gas de insuflación tibio y humidificado y el grupo de control recibirá gas seco estándar. Otras variables intraoperatorias serán estandarizadas y controladas. Los pacientes, los cirujanos que operan y otros miembros del equipo clínico estarán cegados al tratamiento dado.

Utilizando los datos de un estudio anterior que midió el dolor posoperatorio después de una cirugía de colon; Se requieren 37 pacientes en cada grupo para proporcionar una reducción del 20% en el uso de opiáceos postoperatorios en el hospital con un alfa de 0,05 y una potencia de 0,8. Para lograr los números requeridos, nuestro objetivo es inscribir a todos los pacientes que se someten a una colectomía laparoscópica de los hospitales North Shore, Auckland y Middlemore. Criterios de exclusión: Pacientes menores de 15 años, casos agudos, formación de estoma (decisión preoperatoria o intraoperatoria, decisión de cambiar a cirugía abierta en el preoperatorio (las conversiones intraoperatorias se incluirán como intención de tratar), lesiones rectales definidas a menos de 15 cm del borde anal en las imágenes y/o sigmoidoscopia/colonoscopia, dependencia de esteroides, incapacidad para dar su consentimiento o responder preguntas de SRS debido a deterioro cognitivo o barrera del idioma, ASA >= 4.

Una reducción en el uso de morfina postoperatoria constituye el resultado primario de este estudio. Los resultados secundarios incluyen dolor posoperatorio, fatiga, pérdida de calor intraoperatoria y respuesta inflamatoria posoperatoria medida por la concentración de citoquinas proinflamatorias en plasma y peritoneal. Otros resultados que se medirán incluyen náuseas y vómitos, uso de antieméticos y recuperación de la función intestinal; con una reducción de estas variables contribuyendo a un punto final de retorno más temprano a la actividad normal.

El uso de analgesia equivalente a morfina se documentará en la PACU, el día de la operación, el día 1, el día 2 y el día 3. Las medidas de la escala analógica visual del dolor en reposo se obtendrán antes de la operación, luego a las 2, 4, 8 y 12 horas y días 1, 2, 3, 7, 14, 30 y 60 después de la operación.

La temperatura intraoperatoria se medirá a intervalos de 15 min utilizando una sonda nasofaríngea. Se colocará un drenaje en la cavidad peritoneal al finalizar la cirugía. A la mañana siguiente de la operación, se recolectará, centrifugará y almacenará el líquido de este drenaje y una muestra simultánea de sangre. Se medirán los niveles de antioxidantes y se realizarán ensayos de citoquinas mediante inmunoensayos de perlas citométricas multiplexadas utilizando el sistema LINCOplex (LINCO Research, St Charles, MO, EE. UU.). El líquido de drenaje se analizará para determinar las concentraciones de citoquinas proinflamatorias, IL-1a, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10. Los datos se adquirirán usando un citofluorímetro Luminex y se analizarán usando el software Luminex 100 IS versión 2.3 ejecutando un ajuste de curva de 4 parámetros.

La puntuación SRS se utilizará para medir la recuperación quirúrgica y se administrará antes de la operación y también en los días 1, 3, 7, 30 y 60. También se registrará el uso de antieméticos, así como el tiempo de retorno de la función intestinal normal (capacidad para comer y beber una comida completa en el hospital, pasajes de flatos o evacuaciones intestinales y ausencia de náuseas y vómitos). Se contactará a los pacientes en el momento del alta para determinar el tiempo de retorno de la función preoperatoria normal.