Fukting i laparoskopisk tykktarmskirurgi

De viktigste determinantene for en tilbakevending til normal aktivitet etter større kolorektal kirurgi er smerte og tretthet. Vår forskningsgruppe har en interesse i å forbedre perioperativ behandling for å redusere postoperativ tretthet.

Vi har undersøkt effekten av peritoneal betennelse og lokal produksjon av cytokiner på utmattelse. Våre data indikerer at det er en sammenheng mellom utvikling av postoperativ tretthet og konsentrasjonen av peritoneale cytokiner etter kolorektal kirurgi. (Padison, Hill - manuskript i innlevering). Det er kjent at etter operasjonen er det to mulige kommunikasjonsmåter mellom cytokinene og hjernen. Den ene er en hormonell rutine der cytokinene som produseres på operasjonsstedet går inn i blodet og fortsetter gjennom celleoverflatereseptorer for å virke direkte på hjernen. Den andre metoden er en nevrale rute representert av parakrin virkning av cytokiner på primære afferente nevroner som innerverer kroppsstedet der skaden har funnet sted. I bukhulen spiller vagusnerven en viktig rolle i sistnevnte form for kommunikasjon. Vagale sensoriske nevroner uttrykker et stort antall reseptorer for immunavledede mediatorer, inkludert en rekke cytokiner involvert i betennelse, og det har vist seg at en hovedfunksjon av vagus kan involvere signalisering av immun- og inflammatoriske situasjoner. Vagusen er unik ettersom den har terminering ved nucleus tractus solitarius (NTS) i hjernen. NTS aktiveres intenst etter perifere immunutfordringer og er også det desidert mest følsomme området i hjernen etter immunstimulering. NTS projiserer monosynaptisk til mange områder av hjernen som medierer sykdomsresponser. Pro-inflammatoriske cytokiner er funnet i blodet, huden og sentralnervesystemet etter operasjon og skade, men etter større abdominal kirurgi som kolektomi finnes disse cytokinene i svært høye konsentrasjoner i bukhulen. Denne lokale produksjonen av cytokiner er langt i overkant av mengdene som finnes i serumet, noe som tyder på en viktig lokal rolle og potensielt en betydelig rolle i metabolske endringer assosiert med tykktarmskirurgi. Derfor kan betennelse og den påfølgende produksjonen av store konsentrasjoner av cytokiner på stedet for operasjonen aktivere de rike nevrosensoriske vagale afferentene for å stimulere områder av hjernen som medierer "syke"-responser. Derfor er det mulig å anta at strategier som fører til en reduksjon av konsentrasjonen av pro-inflammatoriske cytokiner vil føre til en reduksjon i postoperativ tretthet.

Ved laparoskopisk kirurgi leveres insufflert CO2 som definert av United States Pharmacopoeia og National Formulary, som krever urenheter på mindre enn 200 deler per million, inkludert vanndamp. Den leveres i romtemperatur (21°C) med en relativ fuktighet som nærmer seg 0 %. Varme går tapt av kroppen ved oppvarming og fukting av den kalde, tørre gassen 1, og dyremodeller har vist at dette kan indusere hypotermi. Innledende menneskelige undersøkelser viste at ved ganske enkelt å varme opp den insufflatende gassen, ble kjernetemperaturen opprettholdt og smerteskårene ble forbedret. Ytterligere funn viste at oppvarming og fukting bidro til å opprettholde kjernetemperaturen i en svinemodell 4. Det er kliniske bevis som tyder på at oppvarming og fukting kan øke den intraoperative kjernekroppstemperaturen og redusere postoperativ bruk av analgesi og smerteskår i opptil 14 dager postoperativt. Denne intervensjonen har også vært knyttet betydelig til en tidligere tilbakevending til normal aktivitet hos pasienter som gjennomgår kolecystektomi.

Eksperimentelle studier har også vist at fuktet gass er assosiert med mindre peritoneal og systemisk betennelse sammenlignet med ikke-fuktet gass. Videre er det påvist at bruk av varm, fuktet gass er assosiert med en reduksjon i konsentrasjonen av peritoneal IL-6. Størrelsen på denne endringen er enda større enn effekten sett etter administrering av antiinflammatoriske midler i en lignende setting. Signifikant reduksjon i andre inflammatoriske peritoneale cytokiner (TNF, IL-1) er også observert hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk kolecystektomi med oppvarmet CO2-innblåsningsgass.

Foreløpig er det ingen studier som har undersøkt effekten av befuktning hos pasienter som gjennomgår laparoskopisk tykktarmskirurgi. Vi antar at bruk av varm, fuktet insufflasjonsgass vil føre til reduksjon i hypotermi og konsentrasjon av peritoneale cytokiner, med følgelig redusert postoperativ smerte og tretthet, og tidligere tilbakevending til normal tarmfunksjon og aktivitet. Målet vårt er å designe og utføre en dobbeltblindet randomisert kontrollert studie for å teste denne hypotesen.

Forskningsdesign og metoder

Pasienter vil bli rekruttert fra poliklinikker på tvers av alle tre offentlige sykehus i Auckland. På operasjonsdagen, ved å bruke ugjennomsiktige konvolutter og datamaskingenererte tilfeldige tall; Pasientene blir delt inn i 2 grupper. Intervensjonsgruppen vil motta varm, fuktet insufflasjonsgass og kontrollgruppen vil motta standard tørrgass. Andre intraoperative variabler vil bli standardisert og kontrollert. Pasientene, operasjonskirurgene og andre medlemmer av det kliniske teamet vil bli blindet for behandlingen som gis.

Bruk av data fra en tidligere studie som måler postoperativ smerte etter tykktarmskirurgi; Det kreves 37 pasienter i hver gruppe for å gi en 20 % reduksjon i postoperativ opiatbruk på sykehus med alfa på 0,05 og styrke på 0,8. For å oppnå de nødvendige tallene tar vi sikte på å registrere alle pasienter som gjennomgår laparoskopisk kolektomi fra North Shore, Auckland og Middlemore sykehus. Eksklusjonskriterier: Pasienter under 15 år, akutte tilfeller, stomidannelse (preop eller intraop beslutning, beslutning om å endre til åpen kirurgi preoperativt (intraop konverteringer vil inkluderes som intensjon om å behandle), rektale lesjoner definert som mindre enn 15 cm fra anal rand på bildediagnostikk og/eller sigmoidoskopi/koloskopi, steroidavhengighet, manglende evne til å samtykke eller svare på SRS-spørsmål på grunn av kognitiv svikt eller språkbarriere, ASA >= 4.

En reduksjon i postoperativ morfinbruk utgjør det primære resultatet av denne studien. Sekundære utfall inkluderer postoperativ smerte, tretthet, intraoperativt varmetap og postoperativ inflammatorisk respons målt ved plasma og peritoneal pro-inflammatorisk cytokinkonsentrasjon. Andre utfall som vil bli målt inkluderer kvalme og oppkast, bruk av antiemetika og tilbakeføring av tarmfunksjon; med en reduksjon i disse variablene som bidrar til et endepunkt med tidligere tilbakevending til normal aktivitet.

Morfinekvivalent analgesibruk vil bli dokumentert i PACU, operasjonsdag, dag 1, dag 2 og dag 3. Visuelle analoge målinger av smerte i hvile vil bli oppnådd preoperativt, deretter etter 2, 4, 8 og 12 timer og dager 1, 2, 3, 7, 14, 30 og 60 postoperativt.

Intraoperativ temperatur vil bli målt med 15 minutters intervaller ved hjelp av en nasofaryngeal sonde. Et dren vil bli plassert i bukhulen ved avslutningen av operasjonen. Morgenen etter operasjonen vil væske fra dette avløpet samt en samtidig blodprøve bli samlet, sentrifugert og lagret. Antioksidantnivåer vil måle, og cytokinanalyser vil bli utført ved multipleksede cytometriske perleimmunoassays ved bruk av LINCOplex-systemet (LINCO Research, St Charles, MO, USA). Dreneringsvæske vil bli analysert for pro-inflammatoriske cytokiner, IL-1a, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10 konsentrasjoner. Data vil bli innhentet ved hjelp av et Luminex cytofluorimeter og analysert med Luminex 100 IS programvareversjon 2.3 som kjører en 4-parameter kurvetilpasning.

SRS-skåren vil bli brukt til å måle kirurgisk utvinning, og vil bli administrert preoperativt og også på dag 1, 3, 7, 30 og 60. Bruk av antiemetika samt tidspunkt for tilbakeføring av normal tarmfunksjon (evne til å spise og drikke ett komplett sykehusmåltid, passasjer med flatus eller tarmbevegelse og fravær av kvalme og oppkast) vil også bli registrert. Pasienter vil bli kontaktet ved utskrivelse for å fastslå tid for tilbakeføring av normal preoperativ funksjon.