Увлажнение в лапароскопической хирургии толстой кишки

Ключевыми факторами, определяющими возвращение к нормальной активности после обширной колоректальной хирургии, являются боль и утомляемость. Наша исследовательская группа заинтересована в улучшении периоперационного ухода для снижения послеоперационной усталости.

Мы исследовали влияние воспаления брюшины и местного производства цитокинов на усталость. Наши данные показывают, что существует связь между развитием послеоперационной усталости и концентрацией перитонеальных цитокинов после колоректальной хирургии. (Пэддисон, Хилл - рукопись находится на рассмотрении). Известно, что после хирургического вмешательства возможны два способа взаимодействия цитокинов с мозгом. Одним из них является гормональная рутина, при которой цитокины, вырабатываемые в месте операции, попадают в кровь и проходят через рецепторы клеточной поверхности, воздействуя непосредственно на мозг. Второй метод представляет собой нервный путь, представленный паракринным действием цитокинов на первичные афферентные нейроны, иннервирующие участок тела, где произошло повреждение. В брюшной полости важную роль в последней форме сообщения играет блуждающий нерв. Сенсорные нейроны блуждающего нерва экспрессируют большое количество рецепторов медиаторов иммунного происхождения, включая ряд цитокинов, участвующих в воспалении, и было показано, что основная функция блуждающего нерва может включать сигнализацию иммунных и воспалительных ситуаций. Блуждающий нерв уникален тем, что имеет окончание в ядре одиночного пути (NTS) в головном мозге. NTS интенсивно активируется после периферических иммунных проблем, а также является наиболее чувствительной областью мозга после иммунной стимуляции. NTS моносинаптически проецируется на многие области мозга, которые опосредуют реакции на недомогание. Провоспалительные цитокины были обнаружены в крови, коже и центральной нервной системе после оперативных вмешательств и травм, однако после серьезных абдоминальных операций, таких как колэктомия, эти цитокины обнаруживаются в очень высоких концентрациях в брюшной полости. Эта локальная продукция цитокинов намного превышает количества, обнаруживаемые в сыворотке, что предполагает важную местную роль и потенциально значительную роль в метаболических изменениях, связанных с хирургией толстой кишки. Следовательно, воспаление и последующая продукция больших концентраций цитокинов в месте операции могут активировать богатые нейросенсорные афференты блуждающего нерва, чтобы стимулировать области мозга, которые опосредуют реакции «болезни». Следовательно, можно предположить, что стратегии, которые приводят к снижению концентрации провоспалительных цитокинов, приведут к уменьшению послеоперационной усталости.

В лапароскопической хирургии инсуффлированный CO2 доставляется в соответствии с определением Фармакопеи США и Национального формуляра, что требует содержания примесей менее 200 частей на миллион, включая водяной пар. Поставляется при комнатной температуре (21°C) и относительной влажности около 0%. Тепло теряется телом при нагревании и увлажнении холодного сухого газа 1 , и модели на животных продемонстрировали, что это может вызвать гипотермию. Первоначальные исследования на людях показали, что простым нагреванием вдыхаемого газа поддерживалась внутренняя температура и улучшались показатели боли. Дополнительные результаты показали, что нагрев и увлажнение помогли поддерживать внутреннюю температуру в модели свиньи 4. Имеются клинические данные, свидетельствующие о том, что нагревание и увлажнение могут повышать интраоперационную внутреннюю температуру тела и снижать послеоперационное использование анальгезии и боли в течение 14 дней после операции. Это вмешательство также в значительной степени связано с более ранним возвращением к нормальной активности у пациентов, перенесших холецистэктомию.

Экспериментальные исследования также показали, что увлажненный газ связан с меньшим перитонеальным и системным воспалением по сравнению с неувлажненным газом. Кроме того, было продемонстрировано, что использование теплого увлажненного газа связано со снижением концентрации перитонеального ИЛ-6. Величина этого изменения даже больше, чем эффект, наблюдаемый после введения противовоспалительных средств в аналогичных условиях. Значительное снижение уровня других воспалительных перитонеальных цитокинов (TNF, IL-1) также наблюдалось у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию с инсуффляцией подогретого газа CO2.

В настоящее время нет исследований, в которых изучалось бы влияние увлажнения на пациентов, перенесших лапароскопическую операцию на толстой кишке. Мы предполагаем, что использование теплого увлажненного инсуффляционного газа приведет к снижению гипотермии и концентрации перитонеальных цитокинов, что, как следствие, уменьшит послеоперационную боль и утомляемость, а также более раннее возвращение к нормальной функции и активности кишечника. Наша цель — разработать и провести двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование для проверки этой гипотезы.

Дизайн и методы исследования

Пациенты будут набираться из амбулаторных клиник во всех трех государственных больницах Окленда. В день операции с использованием непрозрачных конвертов и случайных чисел, сгенерированных компьютером; пациенты будут разделены на 2 группы. Группа вмешательства будет получать теплый, увлажненный инсуффляционный газ, а контрольная группа получит стандартный сухой газ. Другие интраоперационные переменные будут стандартизированы и проконтролированы. Пациенты, оперирующие хирурги и другие члены клинической бригады не будут осведомлены о проводимом лечении.

Использование данных предыдущего исследования по измерению послеоперационной боли после операции на толстой кишке; В каждой группе требуется 37 пациентов, чтобы обеспечить 20-процентное снижение послеоперационного употребления опиатов в стационаре с альфа 0,05 и мощностью 0,8. Чтобы достичь необходимого числа, мы стремимся зачислить всех пациентов, перенесших лапароскопическую колэктомию, из больниц Норт-Шор, Окленд и Миддлмор. Критерии исключения: пациенты моложе 15 лет, острые случаи, формирование стомы (предоперационное или интраоперационное решение, решение перейти на открытую операцию до операции (интраоперационные конверсии будут включены как намерение лечить), ректальные поражения, определяемые как менее 15 см от анального края при визуализации и/или сигмоидоскопия/колоноскопия, стероидная зависимость, невозможность дать согласие или ответить на вопросы SRS из-за когнитивных нарушений или языкового барьера, ASA >= 4.

Сокращение послеоперационного использования морфина является основным результатом этого исследования. Вторичные исходы включают послеоперационную боль, утомляемость, интраоперационную потерю тепла и послеоперационную воспалительную реакцию, измеряемую концентрацией провоспалительных цитокинов в плазме и перитонеале. Другие исходы, которые будут оцениваться, включают тошноту и рвоту, применение противорвотных средств и восстановление функции кишечника; с уменьшением этих переменных, способствующих более раннему возвращению к нормальной деятельности.

Использование анальгезии, эквивалентной морфину, будет задокументировано в PACU, день операции, день 1, день 2 и день 3. Измерения боли по визуальной аналоговой шкале будут получены до операции, затем через 2, 4, 8 и 12 часов и дни. 1, 2, 3, 7, 14, 30 и 60 после операции.

Интраоперационную температуру измеряют с интервалом в 15 минут с помощью назофарингеального датчика. По завершении операции в брюшную полость будет помещен дренаж. На следующее утро после операции жидкость из этого дренажа, а также одновременный образец крови будут собраны, центрифугированы и сохранены. Уровни антиоксидантов будут измеряться, а анализы цитокинов будут проводиться с помощью мультиплексных цитометрических иммуноанализов с использованием системы LINCOplex (LINCO Research, Сент-Чарльз, Миссури, США). Дренажную жидкость будут анализировать на провоспалительные цитокины, концентрации IL-1a, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10. Данные будут получены с использованием цитофлуориметра Luminex и проанализированы с использованием программного обеспечения Luminex 100 IS версии 2.3 с аппроксимацией кривой с 4 параметрами.

Шкала SRS будет использоваться для измерения хирургического восстановления и будет проводиться до операции, а также в дни 1, 3, 7, 30 и 60. Использование противорвотных средств, а также время восстановления нормальной функции кишечника (способность есть и пить за один полный больничный прием пищи, отхождение газов или дефекации и отсутствие тошноты и рвоты) также будут регистрироваться. С пациентами свяжутся при выписке, чтобы уточнить время восстановления нормальной предоперационной функции.