Kostutus laparoskooppisessa paksusuolenkirurgiassa

Keskeisiä tekijöitä normaaliin toimintaan palaamisessa suuren kolorektaalisen leikkauksen jälkeen ovat kipu ja väsymys. Tutkimusryhmämme on kiinnostunut perioperatiivisen hoidon tehostamisesta leikkauksen jälkeisen väsymyksen vähentämiseksi.

Olemme tutkineet peritoneaalisen tulehduksen ja paikallisen sytokiinituotannon vaikutusta väsymykseen. Tietomme osoittavat, että leikkauksen jälkeisen väsymyksen kehittymisen ja kolorektaalisen leikkauksen jälkeisen peritoneaalisten sytokiinien pitoisuuden välillä on yhteys. (Paddison, Hill - käsikirjoitus lähetetty). Tiedetään, että leikkauksen jälkeen sytokiinien ja aivojen välillä on kaksi mahdollista viestintätapaa. Yksi on hormonaalinen rutiini, jossa leikkauskohdassa tuotetut sytokiinit pääsevät vereen ja etenevät solun pintareseptorien kautta vaikuttamaan suoraan aivoihin. Toinen menetelmä on hermoreitti, jota edustaa sytokiinien parakriininen vaikutus primaarisiin afferenttisiin hermosoluihin, jotka hermottavat kehon kohtaa, jossa vaurio on tapahtunut. Vatsaontelossa vagushermolla on tärkeä rooli jälkimmäisessä viestintämuodossa. Vagaaliset sensoriset neuronit ekspressoivat suuria määriä immuuniperäisten välittäjien reseptoreja, mukaan lukien useita tulehdukseen osallistuvia sytokiinejä, ja on osoitettu, että vaguksen päätoiminto voi sisältää immuuni- ja tulehdustilanteiden signaloinnin. Vagus on ainutlaatuinen, koska sen pääte on aivojen nucleus tractus solitarius (NTS). NTS aktivoituu voimakkaasti perifeeristen immuunivasteiden jälkeen, ja se on myös ylivoimaisesti herkin alue aivoissa immuunistimulaation jälkeen. NTS heijastuu monosynaptisesti monille aivojen alueille, jotka välittävät sairausreaktioita. Pro-inflammatorisia sytokiineja on löydetty verestä, ihosta ja keskushermostosta leikkauksen ja vamman jälkeen, mutta suuren vatsan leikkauksen, kuten kolektomian, jälkeen näitä sytokiineja löytyy erittäin korkeina pitoisuuksina vatsaontelossa. Tämä sytokiinien paikallinen tuotanto on paljon suurempi kuin seerumissa havaitut määrät, mikä viittaa tärkeään paikalliseen rooliin ja mahdollisesti merkittävään rooliin paksusuolen leikkaukseen liittyvissä metabolisissa muutoksissa. Siksi tulehdus ja siitä johtuva suurten sytokiinipitoisuuksien tuottaminen leikkauskohdassa voivat aktivoida rikkaat neurosensoriset vagaaliset afferentit stimuloimaan aivojen alueita, jotka välittävät "sairaus"-vasteita. Siksi on mahdollista olettaa, että strategiat, jotka johtavat proinflammatoristen sytokiinien pitoisuuden vähenemiseen, johtavat leikkauksen jälkeisen väsymyksen vähenemiseen.

Laparoskooppisessa leikkauksessa puhallettua CO2:ta toimitetaan Yhdysvaltain farmakopean ja National Formularyn määrittelemällä tavalla, mikä vaatii alle 200 miljoonasosaa, vesihöyry mukaan lukien. Se toimitetaan huoneenlämmössä (21°C) suhteellisen kosteuden ollessa lähellä 0 %. Keho menettää lämpöä lämmittäessään ja kostuttaessaan kylmää, kuivaa kaasua 1, ja eläinmallit ovat osoittaneet, että tämä voi aiheuttaa hypotermiaa. Alkuperäiset ihmistutkimukset osoittivat, että yksinkertaisesti lämmittämällä sisäänpuhalluskaasua, sisälämpötila säilyi ja kipupisteet paranivat. Lisälöydöt osoittivat, että lämmitys ja kostutus auttoivat ylläpitämään sisälämpötilaa sikamallissa 4. On olemassa kliinisiä todisteita, jotka viittaavat siihen, että lämmitys ja kostutus voivat nostaa leikkauksen sisäistä ruumiinlämpöä ja vähentää leikkauksen jälkeistä analgesian käyttöä ja kipupisteitä jopa 14 päivän ajan leikkauksen jälkeen. Tämä interventio on myös liitetty merkittävästi aikaisempaan normaaliin toimintaan palaamiseen potilailla, joille tehdään kolekystektomia.

Kokeelliset tutkimukset ovat myös osoittaneet, että kostutettu kaasu liittyy vähemmän vatsaonteloon ja systeemiseen tulehdukseen verrattuna kostuttamattomaan kaasuun. Lisäksi on osoitettu, että lämpimän, kostutetun kaasun käyttö liittyy peritoneaalisen IL-6:n pitoisuuden vähenemiseen. Tämän muutoksen suuruus on jopa suurempi kuin vaikutus, joka havaitaan anti-inflammatoristen aineiden antamisen jälkeen samanlaisessa ympäristössä. Myös muiden tulehduksellisten peritoneaalisten sytokiinien (TNF, IL-1) määrä on vähentynyt merkittävästi potilailla, joille tehdään laparoskooppinen kolekystektomia lämmitetyllä CO2-insufflaatiokaasulla.

Tällä hetkellä ei ole olemassa tutkimuksia, jotka olisivat tutkineet kostutuksen vaikutusta potilailla, joille tehdään laparoskooppinen paksusuolen leikkaus. Oletamme, että lämpimän, kostutetun insufflaatiokaasun käyttö johtaa hypotermian ja peritoneaalisten sytokiinien pitoisuuden vähenemiseen, minkä seurauksena leikkauksen jälkeinen kipu ja väsymys vähenevät ja normaaliin suolen toimintaan ja toimintaan palataan aikaisemmin. Tavoitteenamme on suunnitella ja toteuttaa kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus tämän hypoteesin testaamiseksi.

Tutkimuksen suunnittelu ja menetelmät

Potilaat rekrytoidaan poliklinikoista kaikista kolmesta Aucklandin julkisesta sairaalasta. Leikkauspäivänä käyttäen läpinäkymättömiä kirjekuoria ja tietokoneella luotuja satunnaislukuja; potilaat jaetaan kahteen ryhmään. Interventioryhmä saa lämmintä, kostutettua insufflaatiokaasua ja kontrolliryhmä normaalia kuivaa kaasua. Muut intraoperatiiviset muuttujat standardoidaan ja kontrolloidaan. Potilaat, leikkauskirurgit ja muut kliinisen tiimin jäsenet sokeutuvat annetulle hoidolle.

Käyttämällä tietoja aikaisemmasta tutkimuksesta, jossa mitattiin leikkauksen jälkeistä kipua paksusuolen leikkauksen jälkeen; Jokaisessa ryhmässä tarvitaan 37 potilasta, jotta saadaan 20 %:n vähennys leikkauksen jälkeisessä sairaalassa opiaattien käytössä alfa-0,05 ja teho 0,8. Saavuttaaksemme tarvittavan määrän pyrimme ottamaan mukaan kaikki potilaat, joille tehdään laparoskooppinen kolektomia North Shoren, Aucklandin ja Middlemoren sairaaloista. Poissulkemiskriteerit: Alle 15-vuotiaat potilaat, akuutit tapaukset, avanteen muodostuminen (preop- tai intraop-päätös, päätös siirtyä leikkauksen avaamiseen ennen leikkausta (intraop-muunnokset sisällytetään hoitotarkoitukseen), peräsuolen leesiot, jotka määritellään alle 15 cm:n etäisyydellä peräaukon reunasta kuvantamisessa ja/tai sigmoidoskopia/kolonoskopia, steroidiriippuvuus, kyvyttömyys antaa suostumusta tai vastata SRS-kysymyksiin kognitiivisen heikkenemisen tai kielimuurien vuoksi, ASA >= 4.

Leikkauksen jälkeisen morfiinin käytön vähentäminen on tämän tutkimuksen ensisijainen tulos. Toissijaisia ​​tuloksia ovat postoperatiivinen kipu, väsymys, intraoperatiivinen lämmön menetys ja leikkauksen jälkeinen tulehdusvaste mitattuna plasman ja vatsaontelon proinflammatorisella sytokiinipitoisuudella. Muita mitattavia tuloksia ovat pahoinvointi ja oksentelu, antiemeettien käyttö ja suolen toiminnan palautuminen; näiden muuttujien vähentyessä, mikä myötävaikuttaa päätepisteeseen, jossa normaaliin toimintaan palataan aikaisemmin.

Morfiinia vastaavan analgesian käyttö dokumentoidaan PACU:ssa, leikkauspäivänä, päivänä 1, päivänä 2 ja päivänä 3. Visuaalisen analogisen asteikon lepotilan kipumittaukset saadaan ennen leikkausta, sitten 2, 4, 8 ja 12 tunnin ja päivän kohdalla. 1, 2, 3, 7, 14, 30 ja 60 leikkauksen jälkeen.

Leikkauksensisäinen lämpötila mitataan 15 minuutin välein nenä-nielun anturin avulla. Leikkauksen päätyttyä vatsaonteloon laitetaan dreeni. Leikkauksen jälkeisenä aamuna kerätään, sentrifugoidaan ja varastoidaan neste tästä viemäristä sekä samanaikainen verinäyte. Antioksidanttitasot mitataan, ja sytokiinimääritykset suoritetaan multipleksoiduilla sytometrisilla helmi-immunomäärityksillä käyttäen LINCOplex-järjestelmää (LINCO Research, St Charles, MO, USA). Tyhjennysnesteestä analysoidaan tulehdusta edistävien sytokiinien, IL-1a-, TNF-a-, IL-6-, IL-8- ja IL-10-pitoisuudet. Tiedot kerätään käyttämällä Luminex-sytofluorimetriä ja analysoidaan Luminex 100 IS -ohjelmistoversiolla 2.3 käyttämällä 4-parametrisen käyrän sovitusta.

SRS-pisteitä käytetään leikkauksen toipumisen mittaamiseen, ja se annetaan ennen leikkausta ja myös päivinä 1, 3, 7, 30 ja 60. Antiemeettien käyttö sekä normaalin suolen toiminnan palautumisaika (kyky syödä ja juoda yksi täydellinen sairaalaateria, ilmavaivoja tai suolen liikkeitä sekä pahoinvoinnin ja oksentelun puuttuminen) kirjataan. Potilaisiin otetaan yhteyttä kotiutuksen yhteydessä, jotta varmistetaan aika palata normaaliin preoperatiiviseen toimintaan.