Bevochtiging bij laparoscopische colonchirurgie

De belangrijkste bepalende factoren voor een terugkeer naar normale activiteit na een grote colorectale operatie zijn pijn en vermoeidheid. Onze onderzoeksgroep heeft belang bij het verbeteren van de perioperatieve zorg om postoperatieve vermoeidheid te verminderen.

We hebben het effect van peritoneale ontsteking en de lokale productie van cytokines op vermoeidheid onderzocht. Onze gegevens geven aan dat er een verband bestaat tussen de ontwikkeling van postoperatieve vermoeidheid en de concentratie van peritoneale cytokines na colorectale chirurgie. (Paddison, Hill - manuscript ingediend). Het is bekend dat er na een operatie twee mogelijke manieren van communicatie zijn tussen de cytokines en de hersenen. Een daarvan is een hormonale routine waarbij de cytokines die op de plaats van de operatie worden geproduceerd, het bloed binnendringen en door celoppervlakreceptoren gaan om rechtstreeks op de hersenen in te werken. De tweede methode is een neurale route die wordt weergegeven door paracriene werking van cytokines op primaire afferente neuronen die de plaats van het lichaam waar de verwonding heeft plaatsgevonden, innerveren. In de buikholte speelt de nervus vagus een belangrijke rol bij deze laatste vorm van communicatie. Vagale sensorische neuronen brengen grote aantallen receptoren tot expressie voor van het immuunsysteem afgeleide mediatoren, waaronder een aantal cytokines die betrokken zijn bij ontstekingen, en het is aangetoond dat een belangrijke functie van vagus het signaleren van immuun- en ontstekingssituaties kan zijn. De vagus is uniek omdat deze eindigt bij de nucleus tractus solitarius (NTS) in de hersenen. De NTS wordt intens geactiveerd na perifere immuunuitdagingen en is ook verreweg het meest gevoelige gebied in de hersenen na immuunstimulatie. De NTS projecteert monosynaptisch naar vele delen van de hersenen die ziektereacties mediëren. Pro-inflammatoire cytokines zijn aangetroffen in het bloed, de huid en het centrale zenuwstelsel na operaties en verwondingen, maar na grote buikoperaties zoals colectomie worden deze cytokines in zeer hoge concentraties aangetroffen in de peritoneale holte. Deze lokale productie van cytokines is veel groter dan de hoeveelheden die in het serum worden aangetroffen, wat wijst op een belangrijke lokale rol en mogelijk een significante rol bij metabole veranderingen die verband houden met colonchirurgie. Daarom kunnen ontstekingen en de daaruit voortvloeiende productie van grote concentraties cytokines op de plaats van de operatie de rijke neurosensorische vagale afferenten activeren om hersengebieden te stimuleren die "ziekte" -reacties mediëren. Daarom is het mogelijk om te veronderstellen dat strategieën die leiden tot een vermindering van de concentratie van pro-inflammatoire cytokines, zullen leiden tot een vermindering van postoperatieve vermoeidheid.

Bij laparoscopische chirurgie wordt ingeblazen CO2 afgegeven zoals gedefinieerd door de United States Pharmacopoeia en National Formulary, waarvoor een onzuiverheid van minder dan 200 delen per miljoen vereist is, inclusief waterdamp. Het wordt geleverd bij kamertemperatuur (21°C) met een relatieve luchtvochtigheid van bijna 0%. Warmte gaat door het lichaam verloren bij het opwarmen en bevochtigen van het koude, droge gas 1, en diermodellen hebben aangetoond dat dit onderkoeling kan veroorzaken. Eerste menselijke onderzoeken toonden aan dat door simpelweg het opblazende gas te verwarmen, de kerntemperatuur op peil bleef en de pijnscores verbeterden. Aanvullende bevindingen toonden aan dat verwarming en bevochtiging hielpen om de kerntemperatuur in een varkensmodel te handhaven 4. Er is klinisch bewijs dat suggereert dat verwarming en bevochtiging de intraoperatieve kernlichaamstemperatuur kunnen verhogen en het postoperatieve gebruik van analgesie en pijnscores tot 14 dagen na de operatie kunnen verminderen. Deze interventie is ook significant in verband gebracht met een eerdere terugkeer naar normale activiteit bij patiënten die een cholecystectomie ondergaan.

Experimentele studies hebben ook aangetoond dat bevochtigd gas gepaard gaat met minder peritoneale en systemische ontsteking in vergelijking met niet-bevochtigd gas. Bovendien is aangetoond dat het gebruik van warm, bevochtigd gas gepaard gaat met een vermindering van de concentratie van peritoneale IL-6. De omvang van deze verandering is zelfs groter dan het effect dat wordt waargenomen na toediening van ontstekingsremmende middelen in een vergelijkbare setting. Significante vermindering van andere inflammatoire peritoneale cytokines (TNF, IL-1) is ook waargenomen bij patiënten die laparoscopische cholecystectomie ondergingen met verwarmd CO2-insufflatiegas.

Momenteel zijn er geen studies die het effect van bevochtiging hebben onderzocht bij patiënten die laparoscopische colonchirurgie ondergaan. Onze hypothese is dat het gebruik van warm, bevochtigd insufflatiegas zal leiden tot een vermindering van hypothermie en concentratie van peritoneale cytokines, met als gevolg verminderde postoperatieve pijn en vermoeidheid, en een snellere terugkeer naar normale darmfunctie en activiteit. Ons doel is om een ​​dubbelblinde gerandomiseerde gecontroleerde studie te ontwerpen en uit te voeren om deze hypothese te testen.

Onderzoeksontwerp en methoden

Patiënten zullen worden gerekruteerd uit poliklinieken in alle drie de openbare ziekenhuizen van Auckland. Op de dag van de operatie, met behulp van ondoorzichtige enveloppen en computergegenereerde willekeurige getallen; patiënten worden verdeeld over 2 groepen. De interventiegroep krijgt warm, bevochtigd insufflatiegas en de controlegroep krijgt standaard droog gas. Andere intraoperatieve variabelen zullen worden gestandaardiseerd en gecontroleerd. De patiënten, opererende chirurgen en andere leden van het klinische team zullen blind zijn voor de gegeven behandeling.

Gebruikmakend van de gegevens van een eerdere studie waarin postoperatieve pijn na colonchirurgie werd gemeten; In elke groep zijn 37 patiënten nodig voor een reductie van 20% in het postoperatieve opiaatgebruik in ziekenhuizen met een alfa van 0,05 en een vermogen van 0,8. Om de vereiste aantallen te bereiken, streven we ernaar om alle patiënten die een laparoscopische colectomie ondergaan uit North Shore, Auckland en Middlemore Hospitals in te schrijven. Uitsluitingscriteria: patiënten jonger dan 15 jaar, acute gevallen, stomavorming (preoperatieve of intraoperatieve beslissing, beslissing om preoperatief over te stappen op open chirurgie (intraoperatieve conversies zullen worden opgenomen als intention-to-treat), rectale laesies gedefinieerd als minder dan 15 cm van anale rand op beeldvorming en/of sigmoïdoscopie / colonoscopie, steroïdeafhankelijkheid, onvermogen om toestemming te geven of SRS-vragen te beantwoorden als gevolg van cognitieve stoornissen of taalbarrière, ASA >= 4.

Een vermindering van postoperatief morfinegebruik vormt de primaire uitkomst van deze studie. Secundaire uitkomsten zijn postoperatieve pijn, vermoeidheid, intraoperatief warmteverlies en postoperatieve ontstekingsreactie zoals gemeten door plasma en peritoneale pro-inflammatoire cytokineconcentratie. Andere resultaten die zullen worden gemeten, zijn onder meer misselijkheid en braken, gebruik van anti-emetica en terugkeer van de darmfunctie; met een vermindering van deze variabelen die bijdragen aan een eindpunt van eerdere terugkeer naar normale activiteit.

Het gebruik van morfine-equivalente analgesie zal worden gedocumenteerd in de PACU, dag van operatie, dag 1, dag 2 en dag 3. Visuele analoge schaalmetingen van pijn in rust zullen preoperatief worden verkregen, daarna om 2, 4, 8 en 12 uur en dagen 1, 2, 3, 7, 14, 30 en 60 postoperatief.

De intraoperatieve temperatuur wordt met tussenpozen van 15 minuten gemeten met behulp van een neus-keelholtesonde. Aan het einde van de operatie wordt een drain in de buikholte geplaatst. De ochtend na de operatie wordt vocht uit deze drain en gelijktijdig bloed afgenomen, gecentrifugeerd en bewaard. Antioxidant-niveaus zullen worden gemeten en cytokine-assays zullen worden uitgevoerd door middel van gemultiplexte cytometrische parel-immunoassays met behulp van het LINCOplex-systeem (LINCO Research, St Charles, MO, VS). Drainvloeistof zal worden getest op pro-inflammatoire cytokines, IL-1a, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10-concentraties. Gegevens worden verkregen met behulp van een Luminex cytofluorimeter en geanalyseerd met Luminex 100 IS software versie 2.3 met een 4-parameter curve fit.

De SRS-score wordt gebruikt om chirurgisch herstel te meten en wordt preoperatief toegediend en ook op dag 1, 3, 7, 30 en 60. Het gebruik van anti-emetica en het tijdstip van terugkeer van de normale darmfunctie (vermogen om een ​​volledige ziekenhuismaaltijd te eten en te drinken, passages van flatus of stoelgang en afwezigheid van misselijkheid en braken) zullen ook worden geregistreerd. Patiënten zullen bij ontslag worden gecontacteerd om vast te stellen wanneer de normale preoperatieve functie terugkeert.