Humidification en chirurgie laparoscopique du côlon

Les principaux déterminants du retour à une activité normale après une chirurgie colorectale majeure sont la douleur et la fatigue. Notre groupe de recherche s'intéresse à l'amélioration des soins périopératoires pour réduire la fatigue postopératoire.

Nous avons étudié l'effet de l'inflammation péritonéale et de la production locale de cytokines sur la fatigue. Nos données indiquent qu'il existe une association entre le développement de la fatigue postopératoire et la concentration de cytokines péritonéales après une chirurgie colorectale. (Paddison, Hill - manuscrit en cours de soumission). On sait qu'après une intervention chirurgicale, il existe deux modes de communication possibles entre les cytokines et le cerveau. L'un est une routine hormonale par laquelle les cytokines produites sur le site de la chirurgie pénètrent dans le sang et passent par les récepteurs de surface cellulaire pour agir directement sur le cerveau. La deuxième méthode est une voie neurale représentée par l'action paracrine des cytokines sur les neurones afférents primaires qui innervent le site corporel où la blessure a eu lieu. Dans la cavité abdominale, le nerf vague joue un rôle important dans cette dernière forme de communication. Les neurones sensoriels vagaux expriment un grand nombre de récepteurs pour les médiateurs d'origine immunitaire, y compris un certain nombre de cytokines impliquées dans l'inflammation et il a été démontré qu'une fonction majeure du nerf vague peut impliquer la signalisation de situations immunitaires et inflammatoires. Le nerf vague est unique car il se termine au niveau du noyau tractus solitarius (NTS) dans le cerveau. Le NTS est intensément activé suite à des défis immunitaires périphériques et est également de loin la zone la plus sensible du cerveau après une stimulation immunitaire. Le NTS se projette de manière monosynaptique dans de nombreuses régions du cerveau qui interviennent dans les réponses à la maladie. Des cytokines pro-inflammatoires ont été trouvées dans le sang, la peau et le système nerveux central après une chirurgie et une blessure, mais après une chirurgie abdominale majeure telle qu'une colectomie, ces cytokines se retrouvent à des concentrations très élevées dans la cavité péritonéale. Cette production locale de cytokines est bien supérieure aux quantités trouvées dans le sérum, suggérant un rôle local important et potentiellement un rôle significatif dans les changements métaboliques associés à la chirurgie du côlon. Par conséquent, l'inflammation et la production conséquente de grandes concentrations de cytokines sur le site de la chirurgie peuvent activer les riches afférences vagales neurosensorielles pour stimuler les régions du cerveau qui médient les réponses de "maladie". Par conséquent, il est possible de faire l'hypothèse que les stratégies qui conduisent à une réduction de la concentration de cytokines pro-inflammatoires conduiront à une réduction de la fatigue post-opératoire.

En chirurgie laparoscopique, le CO2 insufflé est délivré tel que défini par la pharmacopée et le formulaire national des États-Unis, qui exigent une impureté inférieure à 200 parties par million, y compris la vapeur d'eau. Il est livré à température ambiante (21°C) avec une humidité relative proche de 0%. La chaleur est perdue par le corps en réchauffant et en humidifiant le gaz froid et sec 1, et des modèles animaux ont démontré que cela peut induire une hypothermie. Les premières investigations humaines ont montré qu'en chauffant simplement le gaz insufflant, la température centrale était maintenue et les scores de douleur étaient améliorés. Des découvertes supplémentaires ont montré que le chauffage et l'humidification aidaient à maintenir la température centrale dans un modèle porcin 4. Il existe des preuves cliniques suggérant que le chauffage et l'humidification peuvent augmenter la température corporelle centrale peropératoire et réduire l'utilisation postopératoire de l'analgésie et des scores de douleur jusqu'à 14 jours après l'opération. Cette intervention a également été liée de manière significative à un retour plus précoce à une activité normale chez les patients subissant une cholécystectomie.

Des études expérimentales ont également montré que le gaz humidifié est associé à moins d'inflammation péritonéale et systémique par rapport au gaz non humidifié. De plus, il a été démontré que l'utilisation de gaz chaud et humidifié est associée à une réduction de la concentration d'IL-6 péritonéale. L'ampleur de ce changement est encore plus grande que l'effet observé après l'administration d'agents anti-inflammatoires dans un contexte similaire. Une réduction significative d'autres cytokines péritonéales inflammatoires (TNF, IL-1) a également été observée chez des patients subissant une cholécystectomie laparoscopique avec du gaz d'insufflation au CO2 réchauffé.

Actuellement, aucune étude n'a examiné l'effet de l'humidification chez les patients subissant une chirurgie colique laparoscopique. Nous émettons l'hypothèse que l'utilisation de gaz d'insufflation chaud et humidifié entraînera une réduction de l'hypothermie et de la concentration de cytokines péritonéales, avec par conséquent une diminution de la douleur et de la fatigue postopératoires, et un retour plus rapide à la fonction et à l'activité intestinales normales. Notre objectif est de concevoir et d'exécuter un essai contrôlé randomisé en double aveugle pour tester cette hypothèse.

Conception et méthodes de recherche

Les patients seront recrutés dans des cliniques externes des trois hôpitaux publics d'Auckland. Le jour de l'opération, à l'aide d'enveloppes opaques et de nombres aléatoires générés par ordinateur ; les patients seront répartis en 2 groupes. Le groupe d'intervention recevra un gaz d'insufflation chaud et humidifié et le groupe témoin recevra un gaz sec standard. D'autres variables peropératoires seront standardisées et contrôlées. Les patients, les chirurgiens opératoires et les autres membres de l'équipe clinique ne seront pas informés du traitement administré.

En utilisant les données d'une étude précédente mesurant la douleur post-opératoire après une chirurgie du côlon ; 37 patients sont nécessaires dans chaque groupe pour fournir une réduction de 20 % de la consommation postopératoire d'opiacés à l'hôpital avec un alpha de 0,05 et une puissance de 0,8. Afin d'atteindre le nombre requis, nous visons à recruter tous les patients subissant une colectomie laparoscopique des hôpitaux North Shore, Auckland et Middlemore. Critères d'exclusion : Patients de moins de 15 ans, cas aigus, formation de stomie (décision préopératoire ou peropératoire, décision de passer à la chirurgie ouverte en préopératoire (les conversions intraopératoires seront incluses en intention de traiter), lésions rectales définies comme étant à moins de 15 cm de la limite anale à l'imagerie et/ou sigmoïdoscopie/coloscopie, dépendance aux stéroïdes, incapacité à donner son consentement ou à répondre aux questions du SRS en raison d'un trouble cognitif ou d'une barrière linguistique, ASA >= 4.

Une réduction de l'utilisation de la morphine postopératoire constitue le principal résultat de cette étude. Les critères de jugement secondaires comprennent la douleur postopératoire, la fatigue, la perte de chaleur peropératoire et la réponse inflammatoire postopératoire, mesurée par la concentration plasmatique et péritonéale des cytokines pro-inflammatoires. D'autres résultats qui seront mesurés comprennent les nausées et les vomissements, l'utilisation d'antiémétiques et le retour de la fonction intestinale ; avec une réduction de ces variables contribuant à un point final de retour précoce à une activité normale.

L'utilisation d'analgésie équivalente à la morphine sera documentée dans la salle de réveil, le jour de l'opération, le jour 1, le jour 2 et le jour 3. Des mesures visuelles analogiques de la douleur au repos seront obtenues en préopératoire, puis à 2, 4, 8 et 12 heures et jours 1, 2, 3, 7, 14, 30 et 60 en postopératoire.

La température peropératoire sera mesurée toutes les 15 minutes à l'aide d'une sonde naso-pharyngée. Un drain sera placé dans la cavité péritonéale à la fin de la chirurgie. Le lendemain matin de l'opération, le liquide de ce drain ainsi qu'un échantillon de sang simultané seront prélevés, centrifugés et conservés. Les niveaux d'antioxydants seront mesurés et les dosages de cytokines seront effectués par des immunodosages cytométriques multiplexés à l'aide du système LINCOplex (LINCO Research, St Charles, MO, USA). Le liquide de drainage sera dosé pour les concentrations de cytokines pro-inflammatoires, IL-1a, TNF-a, IL-6, IL-8, IL-10. Les données seront acquises à l'aide d'un cytofluorimètre Luminex et analysées à l'aide du logiciel Luminex 100 IS version 2.3 exécutant un ajustement de courbe à 4 paramètres.

Le score SRS sera utilisé pour mesurer la récupération chirurgicale et sera administré en préopératoire ainsi qu'aux jours 1, 3, 7, 30 et 60. L'utilisation d'antiémétiques ainsi que le temps de retour d'une fonction intestinale normale (capacité à manger et à boire un repas hospitalier complet, passages de flatulences ou de selles et absence de nausées et de vomissements) seront également enregistrés. Les patients seront contactés à leur sortie pour déterminer le délai de retour à une fonction préopératoire normale.