化学放射線療法 + ゲムシタビン + 連続 5-FU (フルオロウラシル) に続いて、局所進行肝内/肝外胆管癌における高用量小線源治療/定位放射線ブースト

胆管癌は、胆道から発生するまれな腫瘍です。 位置に基づいて、肝内と肝外の 2 つのカテゴリに階層化できます。 米国では、毎年約 4,000 ～ 5,000 例の胆管癌が診断されています。 最も一般的な場所は、総肝管の分岐点であり、Klatskin 腫瘍としても知られる肝外に分類されます。 腫瘍の約 60 ～ 80% がこの肝門部に見られます。 原発性硬化性胆管炎の既往があると、胆管癌を発症する生涯リスクが 10% になります。 その他の既知の危険因子には、潰瘍性大腸炎、肝吸虫感染症、肝結石症、トロトラスト曝露、総胆嚢嚢胞などがあります。 胆嚢摘出術によりリスクが低下します。 ほとんどの患者は診断時にリンパ節陽性であり、55 ～ 60% に近づき、診断時に切除可能な患者は半数未満です。

腫瘍のまれな性質のため、胆管癌の治療における手術、化学療法 (CT) および放射線療法 (RT) の役割に対処する前向き試験は限られています。 外科的および放射線療法技術の進歩にもかかわらず、胆管癌の予後は依然として暗いままです。 歴史的に、生存率は低く、5 年生存率は 0 ～ 10% です。 最近では、生存期間の中央値が 2 ～ 15 か月と予想されています。 診断時に外科的切除を受けることができる患者の生存期間は、約 20 ～ 24 か月です。 選択された患者グループにおけるネオアジュバント化学放射線療法とそれに続く同所性肝移植の分野における最近の調査では、有望な結果が報告されており、1 年、3 年、5 年全生存率はそれぞれ 92%、82%、82% です。 このアプローチは、選択された患者、すなわち腫瘍が小さく、リンパ節への関与がないか、または限定的であり、主要な血管系の包囲がない若い患者には適切かもしれませんが、胆管癌を呈する患者の大部分は、初期診断で切除不能な疾患を呈します。ノードの関与。

化学療法 胆管癌における化学療法 (CT) の役割は確立されていません。 ほとんどの化学療法試験は小規模な単一施設の第 II 相試験であり、大規模な前向きランダム化試験はありません。 さらに、ほとんどの化学療法試験には、肝内、肝外、および胆嚢癌の患者、ならびに局所進行性および転移性疾患の患者が含まれています。 奏効率は 0 ～ 40% で、完全な寛解はありませんでした。 最も広く研究されている CT 薬剤は 5-フルオロウラシル (5-FU) で、単剤での奏効率は 9% と残念です。 東部共同腫瘍学グループ (ECOG) が実施した無作為化試験では、5-FU にストレプトゾトシンまたはメチル-CCNU (セムスチン) を追加しても奏効率は改善されませんでした.6 小規模な臨床試験で複数の CT 併用レジメンが調査されましたが、いずれも生存率の向上を示していません。

ゲムシタビンは、胆管癌の治療における潜在的な化学療法剤としての有望性を示しています。 肝内癌、肝外癌、または胆嚢癌の患者を対象に多数の異なる CT レジメンを調べた日本国外の多施設レトロスペクティブ分析では、ゲムシタビンが最も効果的な治療法であり、死亡率が約 50% 減少したことが報告されました.7 413 人のうち 58 人が特定されました。この研究では、ゲムシタビンで治療され、6.9% が部分奏効を示し、50% が安定を維持し、39.7% が治療にもかかわらず進行しました。 生存期間の中央値は 8.05 か月で、ハザード比 (HR) は 0.50 (95% 信頼区間 0.35 ～ 0.72) でした。 ゲムシタビンで治療された 58 人の患者のうち 16 人が肝外胆管癌でした。 ゲムシタビンを単剤で使用する多くの第 II 相試験では、奏効率は 6 ～ 30% の範囲であり、治療を受けた患者の 50% 以上が部分奏効または病状の安定を示しています。 これらの試験では、生存期間の中央値 (MS) は 6.5 ～ 14 か月の範囲でした。 2008 年に、胆道がんにおける CT のガイドラインが Journal of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery に掲載されました.13 ゲムシタビンを単剤として使用した 7 件の試験が確認され、奏効率は 0 ～ 36%、MS は 4.6 ～ 14 か月でした。 この記事では、胆道の切除不能な癌におけるゲムシタビンの使用に推奨レベル C1 が与えられました。

5-FUまたはその経口類似体であるカペシタビンとゲムシタビンによる化学療法単独（放射線療法なし）の併用は、進行した転移状況において、奏効率と全生存期間の中央値をそれぞれ約10%または6.1か月から10～36%および9.7～14か月に改善しました。 .13a このデータに基づいて、両方の薬剤が外部ビーム RT と同時に投与された場合、相乗効果が得られる可能性があります。 局所進行膵臓癌における持続的 5-FU およびゲムシタビンと外照射療法の併用は安全であることが示されており、2 人の患者 (6.3%) で完全奏効、18 人の患者 (56.3%) で部分奏効が得られました。 62.5% の全体的な全回答率 13b. このデータと同様の線量の外用放射線療法に基づくと、進行胆管癌において 5-FU とゲムシタビンの 2 剤を放射線療法と併用することは合理的かつ安全であると思われます。 経口カペシタビンではなく 5-FU を使用することを選択したのは、このより高価な代替品の処方範囲を取得する際に時折問題が発生したことと、事前に入手可能な安全性データ、および膵臓癌に対して 5-FU とゲムシタビンと RT の併用を使用した私たち自身の施設での経験のためです。

放射線療法 切除不能疾患の設定における放射線療法 (RT) 単独の使用に関するデータはまばらです。 Johns Hopkins の報告によると、合計 23 人の患者が外科的処置とその後の RT で治療された.14 これらの患者のうち 14 人で完全切除が達成され、9 人で緩和的ステント留置が行われた。ビーム放射線療法（EBRT）とそれに続く小線源治療ブーストまたはコーンダウンブーストを伴う EBRT。 RT は、完全切除を受けた患者や緩和目的で治療を受けている患者の全生存率に影響を与えませんでした。 注目すべきことに、この研究の患者はいずれも同時化学療法で治療されていませんでした。 ステント留置後に緩和的 RT で治療された患者のサブグループは、現在調査中の研究グループに適用されます。この患者のサブセットでは、RT 単独では生存期間の延長はありませんでした。

化学療法と放射線療法 他の消化器がんでは CT と RT の併用が成功し、CT と RT だけでは成功しなかったため、集学的治療が胆管がんに適用されてきました。 特に肝外胆管癌に対する 5-FU と組み合わせた EBRT の使用に関するデータは限られています。 レトロスペクティブ レビューで、Kim らは、2 週間の放射線照射のそれぞれの最初の 3 日間に 40 Gy 以上の EBRT と 5-FU ボーラス (500mg/m2) を併用し、その後 1 週間は 5-FU による毎月の維持化学療法を検討しました。年.15 84 人の患者が含まれ、そのうち 72 人は肉眼的全切除 (47 切除断端陰性、25 顕微鏡的に陽性切除断端) を行い、残りの 12 人は化学放射線療法の前に緩和処置を受けました。 5 年生存率は 31% でした。 この試験は特に術後の化学放射線療法を検討していましたが、肉眼的全切除を受けなかった患者のサブセットが研究集団に適用されます。 このサブグループ全体の 5 年数理生存率は 14% でした。