Kemosäteily + gemsitabiini + jatkuva 5-FU (fluorourasiili) ja sen jälkeen suuriannoksinen brakyterapia/stereotaktinen säteilyteho paikallisesti edenneessä intra-/extrahepaattisessa kolangiokarsinoomassa

Kolangiokarsinooma on harvinainen kasvain, joka syntyy sappiteistä. Se voidaan jakaa kahteen luokkaan sijainnin perusteella, intrahepaattiseen ja ekstrahepaattiseen. Yhdysvalloissa diagnosoidaan vuosittain noin 4 000–5 000 kolangiokarsinoomatapausta. Yleisin sijainti on yhteisen maksakanavan haarautumiskohdassa ja se luokitellaan maksanulkoiseksi, joka tunnetaan myös nimellä Klatskin-kasvain. Noin 60-80 % kasvaimista löytyy tästä perihilaarisesta sijainnista. Primaarisen sklerosoivan kolangiitin historia antaa 10 %:n elinikäisen riskin sairastua kolangiokarsinoomaan. Muita tunnettuja riskitekijöitä ovat haavainen paksusuolitulehdus, maksavuohotartunnat, hepatolitiaasi, torotrastialtistus ja koledokaaliset kystat. Kolekystektomia vähentää riskiä. Suurin osa potilaista on imusolmukepositiivisia diagnoosin yhteydessä, lähes 55-60 %, ja alle puolet on leikattavissa diagnoosin yhteydessä.

Kasvaimen harvinaisuuden vuoksi on olemassa rajallisia mahdollisia tutkimuksia, joissa käsitellään leikkauksen, kemoterapian (CT) ja sädehoidon (RT) roolia kolangiokarsinooman hoidossa. Huolimatta kirurgisten ja sädehoitotekniikoiden edistymisestä, kolangiokarsinooman ennuste on edelleen synkkä. Historiallisesti eloonjääminen on huono 0-10 prosentin 5 vuoden eloonjäämisasteella. Viime vuosina mediaanieloonjäämisen odotetaan olevan 2–15 kuukautta. Potilailla, joille voidaan tehdä kirurginen resektio diagnoosin yhteydessä, on pidempi eloonjääminen, noin 20-24 kuukautta. Viimeaikaiset tutkimukset neoadjuvantista kemosäteilystä, jota seurasi ortotooppinen maksansiirto tietyllä potilasryhmällä, raportoivat lupaavista tuloksista: 1, 3 ja 5 vuoden kokonaiseloonjääminen on vastaavasti 92 %, 82 % ja 82 %. Vaikka tämä lähestymistapa saattaa sopia valituille potilaille, nimittäin nuoremmille potilaille, joilla on pieniä kasvaimia, ei lainkaan tai rajoitetusti solmukohtia eikä pääsuoniston koteloitu, suurimmalla osalla potilaista, joilla on kolangiokarsinooma, esiintyy taudin alkuvaiheessa, jota ei voida leikata, mikä johtuu usein solmujen osallistuminen.

Kemoterapia Kemoterapian (CT) roolia kolangiokarsinoomassa ei ole osoitettu. Useimmat kemoterapiatutkimukset ovat olleet pieniä yhden laitoksen vaiheen II tutkimuksia, eikä suuria mahdollisia satunnaistettuja tutkimuksia ole ollut. Lisäksi useimmat kemoterapiatutkimukset sisältävät potilaita, joilla on intrahepaattinen, ekstrahepaattinen ja sappirakon karsinooma, sekä potilaita, joilla on paikallisesti edennyt ja metastaattinen sairaus. Vastausprosentit ovat vaihdelleet 0-40 %:n välillä ilman täydellistä remissiota. Laajimmin tutkittu CT-aine on ollut 5-fluorourasiili (5-FU), jonka vasteprosentti on 9 % yksittäisenä aineena. Streptotsotosiinin tai metyyli-CCNU:n (Semustine) lisääminen 5-FU:han ei parantanut vasteastetta East Cooperative Oncology Groupin (ECOG) suorittamassa satunnaistetussa tutkimuksessa.6 Useita yhdistelmä-TT-hoito-ohjelmia on tutkittu pienissä kliinisissä tutkimuksissa, eikä mikään ole osoittanut eloonjäämishyötyä.

Gemsitabiini on osoittanut lupaavuutta mahdollisena kemoterapeuttisena aineena kolangiokarsinooman hoidossa. Japanissa tehty retrospektiivinen monikeskusanalyysi, jossa tutkittiin lukuisia erilaisia ​​TT-hoito-ohjelmia potilailla, joilla oli intrahepaattinen, maksanulkoinen tai sappirakon karsinooma, raportoi gemsitabiinin olevan tehokkain hoitomuoto, jonka kuolleisuus väheni noin 50 %.7 58 potilasta 413:sta tunnistetusta potilaasta. Tässä tutkimuksessa potilaita hoidettiin gemsitabiinilla, 6,9 % osoitti osittaista vastetta, 50 % pysyi vakaana ja 39,7 % eteni hoidosta huolimatta. Mediaani eloonjäämisaika oli 8,05 kuukautta riskisuhteen (HR) ollessa 0,50 (95 %:n luottamusväli 0,35-0,72). Kuudellatoista gemsitabiinilla hoidetuista 58 potilaasta oli maksan ulkopuolinen kolangiokarsinooma. Lukuisissa vaiheen II tutkimuksissa, joissa gemsitabiinia on käytetty yksinään, vasteet ovat vaihdelleet 6-30 %:lla, ja yli 50 %:lla hoidetuista potilaista on joko osittainen vaste tai stabiili sairaus. 7-12 Keskimääräinen eloonjäämisaika (MS) on vaihdellut näissä kokeissa 6,5-14 kuukauden välillä. Vuonna 2008 sappitiesyöpien TT:tä koskevat ohjeet julkaistiin Journal of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery -lehdessä. Seitsemän koetta, joissa käytettiin gemsitabiinia yksittäisenä aineena, tunnistettiin, ja vasteet vaihtelivat 0-36 % ja MS vaihteli 4,6-14 kuukautta. Tässä artikkelissa gemsitabiinin käytölle ei-leikkauskelpoisissa sappiteiden syövissä annettiin suositustaso C1, mikä tarkoittaa, että sen käyttöä voidaan harkita, vaikka korkean tason näyttöä ei ole.13

5-FU:n tai sen oraalisen analogisen kapesitabiinin ja gemsitabiinin kemoterapian yhdistelmä yksinään (ilman säteilyä) pitkälle edenneessä metastaattisessa tilanteessa on parantanut vasteprosenttia ja kokonaiseloonjäämisajan mediaania noin 10 %:sta tai 6,1 kuukaudesta 10-36 %:iin ja 9,7-14 kuukauteen. .13a Näiden tietojen perusteella sillä pitäisi todennäköisesti olla synergiaa, jos molemmat aineet annetaan samanaikaisesti ulkoisen säteen RT:n kanssa. Jatkuvan 5-FU:n ja gemsitabiinin yhdistelmä ulkoisen säteen kanssa paikallisesti edenneessä haimasyövässä on osoitettu turvalliseksi ja johti täydelliseen vasteeseen kahdella potilaalla (6,3 %) ja osittaiseen vasteeseen 18 potilaalla (56,3 %). kokonaisvastausprosentti oli 62,5 % 13b. Näiden tietojen ja samanlaisen ulkoisen RT-hoidon annoksen perusteella vaikuttaa järkevältä ja turvalliselta yhdistää kaksi ainetta 5-FU ja gemsitabiini RT:hen edenneessä kolangiokarsinoomassa. Valitsimme käyttää 5-FU:ta suun kautta otettavan kapesitabiinin sijaan, koska satunnaiset ongelmat tämän kalliimman vaihtoehdon reseptivakuutuksen saamisessa ja aiempien saatavilla olevien turvallisuustietojen ja oman laitoskokemuksemme vuoksi 5-FU:n ja gemsitabiinin yhdistelmästä RT:n kanssa haimasyövän hoidossa.

Sädehoito Pelkän sädehoidon (RT) käytöstä ei-leikkauskelpoisten sairauksien yhteydessä on vain vähän tietoja. Johns Hopkinsin raportissa yhteensä 23 potilasta hoidettiin kirurgisella toimenpiteellä, jota seurasi RT.14 Näistä potilaista 14:lle suoritettiin täydellinen resektio ja 9:lle palliatiivinen stentointi. sädehoito (EBRT), jota seuraa brakyterapiatehoste tai EBRT kartiotehosteella. RT:llä ei ollut vaikutusta kokonaiseloonjäämiseen potilailla, joille oli tehty täydellinen resektio, tai potilaisiin, joita hoidettiin palliatiivisesti. On huomattava, että ketään tämän tutkimuksen potilaista ei hoidettu samanaikaisesti kemoterapialla. Potilaiden alaryhmä, joille stentattiin ja joita hoidettiin sitten palliatiivisella RT:llä, koskee nykyistä tutkimusryhmäämme, ja tässä potilaiden alaryhmässä pelkästä RT:stä ei ollut eloonjäämishyötyä.

Kemoterapia ja sädehoito Yhdistelmän TT:n ja RT:n menestyksen vuoksi muissa maha-suolikanavan syövissä ja epäonnistuneiden yritysten TT:n ja RT:n yksinään vuoksi kolangiokarsinoomaan on sovellettu multimodaalista hoitoa. EBRT:n käytöstä yhdessä 5-FU:n kanssa erityisesti maksanulkoisen kolangiokarsinooman hoidossa on vain vähän tietoa. Retrospektiivisessä katsauksessa Kim ym. tarkastelivat ≥40 Gy EBRT:tä ja samanaikaista bolus-5-FU:ta (500 mg/m2) kahden ensimmäisen säteilyviikon kolmena ensimmäisenä päivänä, mitä seurasi kuukausittainen ylläpitokemohoito 5-FU:lla yhden kerran. vuosi.15 Mukana oli 84 potilasta, joista 72:lla oli kokonaisresektio (47 negatiivista marginaalia, 25 mikroskooppisesti positiivista marginaalia) ja lopuilla 12:lla oli palliatiivisia toimenpiteitä ennen kemoradiaatiota. Viiden vuoden eloonjäämisaste oli 31 %. Vaikka tässä tutkimuksessa tarkasteltiin erityisesti leikkauksen jälkeistä kemosädehoitoa, potilaiden alaryhmä, joille ei tehty kokonaisresektiota, koskisi tutkimuspopulaatiota. Viiden vuoden vakuutusmatemaattinen eloonjäämisaste oli 14 % tässä alaryhmässä.