국부적으로 진행된 간내/간외 담관암종에서 화학방사선 요법 +젬시타빈 +지속적인 5-FU(플루오로우라실) 후 고용량 근접 치료/정위 방사선 부스트

담관암은 담관에서 발생하는 흔하지 않은 종양입니다. 위치에 따라 간내 및 간외의 두 가지 범주로 계층화할 수 있습니다. 미국에서는 매년 약 4,000-5,000건의 담관암이 진단됩니다. 가장 흔한 위치는 간관의 분기점에 있으며 Klatskin 종양으로도 알려진 간외 종양으로 분류됩니다. 대략 60-80%의 종양이 이 문주위 위치에서 발견됩니다. 원발성 경화성 담관염의 병력은 평생 담관암 발병 위험이 10%입니다. 다른 알려진 위험 요소로는 궤양성 대장염, 간흡충 감염, 간결석증, 흉추 노출 및 담관낭종 등이 있습니다. 담낭절제술은 위험을 감소시킵니다. 대부분의 환자는 진단 시 림프절 양성이며 55-60%에 근접하고 절반 미만이 진단 시 절제 가능합니다.

종양의 희귀성으로 인해 담관암 치료에서 수술, 화학요법(CT) 및 방사선 요법(RT)의 역할을 다루는 전향적 임상시험이 제한적입니다. 수술 및 방사선 치료 기술의 발전에도 불구하고 담관암의 예후는 여전히 암울합니다. 역사적으로 생존율은 0-10%로 5년 생존율이 낮습니다. 최근 몇 년 동안 평균 생존 기간은 2-15개월로 예상됩니다. 진단 시 수술적 절제를 받을 수 있는 환자는 약 20-24개월의 더 긴 생존 기간을 갖습니다. 신보조 화학방사선 요법에 이은 동소성 간 이식 환자를 대상으로 한 최근 연구에서 1년, 3년, 5년 전체 생존율이 각각 92%, 82%, 82%라는 유망한 결과가 보고되었습니다. 이 접근법은 일부 환자, 즉 작은 종양을 가진 젊은 환자, 결절 침범이 없거나 제한적이며 주요 맥관 구조가 포함되지 않은 경우에 적합할 수 있지만, 담관암종을 나타내는 대부분의 환자는 초기 진단 시 절제 불가능한 질병을 나타내며, 종종 다음과 같은 이유로 인해 발생합니다. 결절 참여.

화학요법 담관암에서 화학요법(CT)의 역할은 확립되지 않았습니다. 대부분의 화학 요법 시험은 소규모 단일 기관 2상 시험이었고 대규모 전향적 무작위 시험은 없었습니다. 또한 대부분의 화학 요법 시험에는 간내, 간외 및 담낭 암종 환자와 국소 진행성 및 전이성 질환 환자가 포함됩니다. 응답률은 완전한 관해 없이 0-40% 범위였습니다. 가장 광범위하게 조사된 CT 제제는 5-플루오로우라실(5-FU)로 단일 제제로서 9%의 실망스러운 반응률을 보였다. ECOG(Eastern Cooperative Oncology Group)에서 수행한 무작위 시험에서 5-FU에 streptozotocin 또는 methyl-CCNU(Semustine)를 추가해도 반응률이 개선되지 않았습니다.6 여러 병용 CT 요법이 소규모 임상 시험에서 조사되었으며 어떤 것도 생존 이점을 나타내지 않았습니다.

젬시타빈은 담관암종의 치료에서 잠재적인 화학요법제로서의 가능성을 보여주었습니다. 간내암, 간외암 또는 담낭암 환자의 다양한 CT 요법을 조사한 일본의 다기관 후향적 분석에서 젬시타빈이 가장 효과적인 치료법으로 보고되었으며 사망률이 약 50% 감소했습니다.7 확인된 413명의 환자 중 58명의 환자 이 연구에서 젬시타빈으로 치료를 받았는데, 6.9%는 부분 반응을 보였고, 50%는 안정을 유지했으며, 39.7%는 치료에도 불구하고 진행되었습니다. 생존 중앙값은 위험비(HR) 0.50(95% 신뢰 구간 0.35-0.72)에서 8.05개월이었습니다. 젬시타빈으로 치료받은 58명의 환자 중 16명은 간외 담관암종이 있었습니다. 단일 제제로서 젬시타빈의 수많은 2상 시험에서, 반응률은 6-30% 범위였으며, 치료받은 환자의 50% 이상이 부분 반응 또는 안정적인 질병을 보였습니다. 7-12 중간 생존(MS)은 이러한 시험에서 6.5-14개월 범위였습니다. 2008년에 담도암에 대한 CT 지침이 Journal of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery에 발표되었습니다.13 젬시타빈을 단일 제제로 사용하는 7건의 시험이 확인되었으며, 응답률은 0-36% 범위이고 MS 범위는 4.6-14개월입니다. 이 논문에서는 절제 불가능한 담도암에 대한 gemcitabine의 사용에 대한 권장 수준 C1을 부여했으며, 이는 높은 수준의 증거가 부족하지만 사용을 고려할 수 있음을 의미합니다.13

진행된 전이 환경에서 5-FU 또는 그것의 경구 유사체 카페시타빈 및 젬시타빈 화학요법 단독(방사선 없음)의 병용은 각각 약 10% 또는 6.1개월에서 10-36% 및 9.7-14개월로 응답률 및 중간 전체 생존을 개선했습니다. .13a 이 데이터를 기반으로 두 에이전트가 외부 빔 RT와 동시에 제공되는 경우 시너지 효과가 있을 수 있습니다. 국소적으로 진행된 췌장암에서 연속 5-FU 및 젬시타빈과 외부 빔 방사선의 조합은 안전한 것으로 나타났으며 2명의 환자(6.3%)에서 완전 반응, 18명의 환자(56.3%)에서 부분 반응, 전체 응답률 62.5% 13b. 이 데이터와 유사한 용량의 외부 RT 요법을 기반으로 진행성 담관암종에서 RT와 5-FU 및 젬시타빈 두 제제를 병용하는 것이 합리적이고 안전한 것으로 보입니다. 우리는 경구 카페시타빈보다 5-FU를 사용하기로 했습니다. 이 더 비싼 대안에 대한 처방 보장을 얻는 데 가끔 문제가 있고 이전에 사용 가능한 안전성 데이터와 췌장암에 RT와 함께 5-FU 및 젬시타빈 조합을 사용한 우리 자신의 기관 경험 때문입니다.

방사선 요법 절제 불가능한 질병 환경에서 방사선 요법(RT) 단독 사용에 대한 데이터는 희박합니다. Johns Hopkins의 보고서에서 총 23명의 환자가 수술 후 RT로 치료를 받았습니다.14 이 환자 중 14명이 완전 절제되었고 9명이 완화 스텐트 시술을 받았습니다. 빔 방사선 요법(EBRT) 후 근접 치료 부스트 또는 콘 다운 부스트가 포함된 EBRT. RT는 완전 절제를 받은 환자 또는 완화 의도로 치료를 받고 있는 환자의 전체 생존에 영향을 미치지 않았습니다. 주목할 점은 이 연구의 환자 중 누구도 동시 화학 요법으로 치료받지 않았다는 것입니다. 스텐트를 삽입한 후 완화 RT로 치료받은 환자의 하위 그룹은 현재 조사 연구 그룹에 적용되며, 이 환자 하위 그룹에서는 RT 단독에 대한 생존 이점이 없었습니다.

화학 요법 및 방사선 요법 다른 위장관 암에서 CT와 RT의 병용이 성공하고 CT와 RT 단독 시도가 실패했기 때문에 담관암에 복합 치료가 적용되었습니다. 특히 간외 담관암에 대해 5-FU와 함께 EBRT를 사용하는 것에 대한 데이터는 제한적입니다. 후향적 검토에서 Kim 등은 2주 각각의 첫 3일 동안 부수적인 볼루스 5-FU(500mg/m2)와 함께 ≥40 Gy EBRT를 조사한 후, 1회에 대해 5-FU로 월간 유지 화학요법을 실시했습니다. 15년 84명의 환자가 포함되었으며, 그 중 72명은 총 절제술(음성 절제면 47개, 현미경으로 양성 절제면 25개)을 받았고 나머지 12명은 화학방사선 요법 전에 완화 절차를 받았습니다. 5년 생존율은 31%였다. 이 시험은 특히 수술 후 화학방사선요법을 살펴보았지만 총 절제술을 받지 않은 환자의 하위 집합이 우리 연구 모집단에 적용될 것입니다. 이 하위 그룹의 5년 보험계리적 생존율은 전체적으로 14%였습니다.