胎児母体出血の早期予測因子の同定

1. 序章：

   この研究の目的は、胎児母体出血 (FMH) の臨床的予測因子の候補を特定し、胎児が重度の貧血によって危険にさらされる前に、この状態によって影響を受ける妊娠を特定するためのスクリーニング戦略を考案することです。

   胎児母体出血は、胎盤バリアが機能しなくなり、胎児が母体循環に「出血」する状態です。 正常に機能している場合、胎盤は、血液の細胞成分を分離したまま、母体と胎児の間で栄養素と老廃物を移動させます。 少量の胎児血液が母体循環に到達しても、胎児に悪影響を与えることは珍しくありません。 実際、軽度の FMH は、正常な妊娠の最大 75% で検出されます。 しかし、1000回の妊娠で約3回、母親に移された胎児の血液量が胎児に臨床的に重大な貧血を引き起こします。 胎児の貧血は、重大な罹患率と死亡率を引き起こす可能性があります。 重度の貧血を生き延びた胎児では、生涯にわたる障害が一般的です。

   FMH の診断は、胎児または新生児に有害な転帰が生じた後に行われることが最も一般的であり、これは検査の必要性を示しています。 FMH の初期の危険因子は不明です。 FMHの臨床的予測因子が示唆されていますが、遡及的研究では生まれていません. FMH の現在の標準治療である Kleihauer-Betke (KB) 酸溶出検査は、労働集約的で時間がかかり、したがって費用がかかります。 さらに、KB テストは観察者に依存しており、サンプル調製の変動によって大きく影響を受ける可能性があります。 一般の妊婦集団での使用に適した、自動化された検査室検査による FMH のスクリーニングプロトコルは存在しません。

   特定の目的: 前向き研究による胎児母体出血の診断のための適切な検査プロトコルを特定し、軽度の胎児母体出血の早期の臨床的予測因子を決定することを目的とした研究を試験的に実施すること。

2. 背景と重要性 胎児母体出血は、胎盤内の正常な血流が中断され、胎児血液の細胞成分が母体循環に入ったときに発生します。 健康な胎盤は、2 つの循環の細胞成分を分離したまま、母体と胎児の間で溶解物質の移動を可能にします。 正常な妊娠中に胎盤フィルターが「漏れる」ことは一般的であり、その結果、少量の胎児全血が母体の血流に移行します。 1 mL 未満の胎児血液量は、妊娠の最大 75% で検出できます。 この量の失血は、胎児にとって臨床的に重要ではないと考えられています。 胎児から母親への大量の血液移動を伴う重度の FMH はあまり一般的ではありません。 FMH を「重症」と分類するために必要な正確な輸血量については議論がありますが、重大な急性または慢性出血が周産期の転帰に悪影響を及ぼすことは明らかです。 重度の FMH の発生率の推定値はさまざまです。主な理由は、この状態に関する包括的な疫学研究が存在しないためです。 Rho(d) 陰性の女性における Rh 同種免疫のスクリーニングに基づく推定では、重度の FMH は 1000 の妊娠のうち 1 ～ 3 で発生することが示唆されていますが、原因不明の胎児死亡のほぼ 14% を占めています。 大量のFMHは、重度の胎児貧血を引き起こす可能性があります。 胎児貧血は、認識された胎児水腫または子宮内発育制限を伴う子宮内で現れる可能性がありますが、より一般的には、死産前のFMH関連の重度の貧血、分娩時の胎児の苦痛、または新生児の重大な病気の外見的な兆候はありません. 分娩を生き延びた新生児に対する重度のFMHの即時の後遺症には、胎児循環の持続、血液量減少性ショック、および低酸素性虚血性脳症などの壊滅的な病気が含まれます。 究極の有害な結果には、精神遅滞、脳性麻痺、神経学的荒廃、および死亡率が高いことが含まれます。 これらの結果、および重症FMHの発生率の最近の上昇が疑われるにもかかわらず、重症FMHの早期予測因子は不明のままであり、症例の80%以上で出血の原因を特定することはできません. 一般の妊娠集団における重度の FMH の早期スクリーニングまたは診断に適切な母体または妊娠の危険因子は解明されていません。 分娩前に FMH による胎児性貧血が確認された場合、分娩開始前の子宮内胎児輸血および分娩によってうまく管理できます。 , 胎児輸血による胎児性貧血の治療後の結果は、たとえ胎児輸血を繰り返しても、心強い. したがって、FMHの経験的予測因子は、臨床転帰を改善するための即時の約束を提供します. FMH に起因する認知障害および運動障害のある子供の初期集中治療と長期慢性治療の両方の社会的および財政的コストは相当なものです。 深刻なFMHの人的および経済的コストを軽減するために、早期のリスク特定と実用的なスクリーニング戦略がかなり必要です。

FMH の検証済み臨床予測因子には、胎児運動の減少、正弦波胎児心拍数トレース、および胎児水腫が含まれます。 , これらのマーカーは、それぞれ重度の胎児性貧血の確立を意味するため、FMH に起因する有害事象の予防には役立ちません。 FMHのリスクを高めるとされている母親の特徴には、高血圧、胎盤剥離、薬物乱用、および外傷が含まれます。 これらは、1999 年の研究における死産の後ろ向き研究で評価されました。 FMHと有意に関連するものはありませんでした。 FMH との関連が疑われる臨床的特徴は、Rho(d) 陰性の女性を対象とした 2004 年の研究で評価されました。 双胎妊娠のみが FMH と有意に関連していた。 多胎妊娠での FMH の発生率が単胎妊娠での発生率よりも高いかどうかは不明です。 一般の妊娠集団における FMH の前向きまたは遡及的疫学調査は発表されていません。 FMH のスペクトル (軽度、中等度、重度) に関する疫学的記述は存在しません。 FMH の症例から引き出された一連の胎盤病理学は完了していません。

現在、壊滅的な結果が出る前にスクリーニングに値するリスクのある妊娠が特定さ​​れたとしても、FMH の臨床検査は簡単ではありません。 母体循環における胎児血液の量を検出および定量化するために最も一般的に使用される臨床検査は、Kleihauer-Betke (KB) 酸溶出試験です。 KB テストの試薬は比較的安価ですが、このテストはオペレーターに依存し、労力がかかるため、拡張スクリーニングでの使用には魅力的ではありません。 この試験は、酸溶離剤が壊れやすい母体の赤血球を溶解する一方で、胎児のヘモグロビンが胎児の赤血球を安定化させるという事実に基づいています。 母体の血液が得られ、酸溶離液にさらされます。 残っている無傷の胎児細胞を染色してカウントします。 次に、母体と胎児の総血液量の推定値を使用して、FMH の量を計算します。 KB テストは、サンプルの取り扱いに影響され、技術者に依存し、患者の血液量または血球数が使用される標準的な推定値と類似していない場合、不正確になる可能性があります。 母体の身長と体重を使用して、テストされた各個人の母体の血液量を推定すると、KB テストの精度が向上するという仮説が立てられています。 この方法は広く実践されておらず、一般の妊婦集団では検証されていません。 このような「修正された KB」は、さらに検討する必要があります。

KB テストのいくつかの落とし穴を回避するために検討されている追加のテストは、母体血清アルファフェトプロテイン (AFP) レベルの評価です。 母体循環における胎児由来 AFP の濃度は、FMH の量を推定するために使用できます。 ただし、AFP レベルは妊娠中および妊娠中に変化するため、AFP 検査は、妊娠中に得られた複数のレベルを比較する場合に最も役立ちます。 米国の妊婦の大部分は、胎児異数性および神経管欠損症の「クワッド」または「トリプル」スクリーニング検査の一環として、妊娠第 2 期に AFP 検査を受けます。 理論的には実行可能ですが、発表されたレポートは、この第 2 期の AFP ベースライン レベルを使用して FMH を検出した後、追加の AFP テストを満期に近づけたことを文書化していません。

これまでに開発された FMH の最も正確な測定は、胎児細胞のヘモグロビンに特異的な抗体を使用するフローサイトメトリー (FC) で達成されます。 細胞は、分析前に FC 抗体が細胞内ヘモグロビンにさらされるように、化学的に透過性にする必要があります。 さらに、胎児ヘモグロビンに対するモノクローナル抗体を使用した FC は、一般の臨床集団で 0.1% を超える FMH を確実に診断することが文書化されているだけです。 これは、標準的な臨床条件下で実施した場合、KB テストよりも感度が低くなります。 最後に、現在実施されているように、胎児ヘモグロビンに対する抗体を使用する FC は、時間と費用がかかります。 したがって、この検査は現時点では大規模なスクリーニングには適していません。

FMH に関連する一連の胎盤病理学は発表されていません。 FMH は胎盤不全の疾患であると考えられているため、FMH の影響を受けた妊娠の胎盤の体系的なレビューは、このタイプの胎盤異常の病因を明らかにする可能性があります。

胎児母体出血は、重大な関連する罹患率と死亡率を伴う研究不足の疾患実体です。 この研究は、疾患の早期の臨床的予測因子を特定し、広範な使用に適した自動スクリーニング戦略を開発することを目的としています。 この問題に完全に対処するために、標準的な疫学的手法を既存の検査技術の適応と組み合わせて使用​​します。

4. 方法: これらの特定の目的に対処するために、(1) FMH の自動実験室試験手順をテストすること、および (2) FMH の影響を受ける新生児と母親のペアを特定するために、新しい自動実験室試験手順を使用してプロトコルをパイロットすることを提案します。 FMHの初期の臨床予測因子。 これは、パイロットの前向きネステッド ケース コントロール研究です。

ニューヨーク血液センターの赤血球生理学研究所と協力して、ニューヨーク血液センターで利用可能なフローサイトメトリー設備と試薬を使用して、FMH のプロトタイプ自動アッセイを開発しました。

マウント サイナイ メディカル センターの分娩室に入院した女性の都合の良いサンプルが、このパイロット研究のために選択されます。 対象となる女性は、満期産（最終月経から 37 0/7 から 41 6/7 週の間の分娩）で入院した女性です。 既知の胎児異常のある胎児を妊娠している母親は除外されます。 子癇前症または胎盤着床の異常（癒着、早期剥離）の女性が含まれます。これらの状態は、妊娠を FMH のリスクにさらす可能性があるためですが、現在、胎児貧血の妊娠監視を示していません。 複数の妊娠が含まれます。 突然の分娩の可能性が高い、重度の陣痛の不快感、または即時の産科介入を必要とする胎児の苦痛のために同意プロセスを完了できない女性は除外されます。 各女性は、必要な分娩前の採血および/またはIV配置の前に研究に登録され、臨床的に示される瀉血で研究用血液標本を得ることができます。 研究標本は、関心のある妊娠からのものをバッチテストするために保管されます。

この研究の一環として献血するすべての女性が、FMH の徴候について血液検査を受けるわけではありません。 出産前に適格な同意した女性から 5 mL の血液が採取されますが、新生児ヘマトクリット (HCT) に基づいて層別化されたサンプル集団用に選択された検体のみが検査されます。 採取されたすべての母体血液は、後のバッチ分析のために瀉血の直後に固定および/または凍結されます。

同意した母親の適格な新生児は、生後2日目のニューヨーク州新生児スクリーニングプログラムに必要な採血時に、ヘマトクリットの決定のために0.5mL（約3滴）の血液を採取します。 適格性は、新生児貧血を説明するFMH以外の病歴がないことによって決定されます。 除外基準として扱われる FMH とは関係のない貧血の臨床指標には、溶血性疾患 (既知の Rh、Kell などの感作、または Coombs テスト陽性による)、分娩時の既知の重大な臍帯圧迫 (臍帯脱出、臍帯周囲の緊張) が含まれます。双子から双子への輸血症候群、ドナーの双子の貧血、レシピエントの双子の赤血球増加症、および既知の新生児失血（クランプされていない臍帯、裂傷）として認識されます。 臨床適応のために生後 48 時間以内に測定されたヘマトクリットを持つ新生児は、この研究のために追加の血液を採取しません。臨床的に示されたサンプルの結果が使用されます。 登録された母親のすべての新生児は、HCTテストを受けます。 新生児貧血が証明されているすべての母子ペア（HCT ≤ 50％）がパイロットコホートに含まれます。 多胎妊娠の場合、いずれかが貧血を示す場合、すべての兄弟が分析に含まれます。 HCT が 50% を超える新生児の 25% もパイロット コホートに含まれます (HCT が 50% を超える 4 人ごとの被験者)。 このサンプリング戦略により、新生児の血球数のスペクトルを評価し、貧血のある人を過剰に表すことができます。

研究コホートの被験者の母体血液は、FC、AFP、および KB を含む複数の FMH 検査を受けます。 フローサイトメトリーは、ニューヨーク血液センターで実施されます。 AFP レベルの決定と KB 検査は、マウント サイナイ病院の検査室で行われます。

母体の血液サンプルは、収集時に適切に固定され、その後凍結され、毎週バッチテストされます。 FMHの臨床的に示される検査は、分娩後に採取された血液検体に対して個別に実施され、分析には含まれません. コホートの母親について、利用可能なすべての妊娠初期のAFPテスト結果が得られます。 人体測定データを収集して、母親の身長と体重に基づいて推定される母親の血液量の検査結果を修正します。 母体循環中の胎児血液量を予測する際のさまざまな検査方法の精度は、推定された母体血液量ではなく実際の血液量に対して補正された KB 標本との比較によって決定されます。

研究対象のすべての胎盤は固定され、分娩後の標準的な1週間の期間、病理学研究所によって保持されます。 FMHの重症度に基づいて層化サンプリングによって選択された30の妊娠では、妊娠胎盤が完全な病理学的検査を受けます。 肉眼的および顕微鏡的検査を含む標準的な検査技術が使用されます。

研究コホートの母親が特定された後、直接面接を通じて、医学的、社会的、環境的、および完全な妊娠歴を収集します。 特に興味深い要素には、文献で FMH に関連すると仮定されている要素が含まれます。 FMH に関連すると文献で疑われている要因には、妊娠中の母体の高血圧、母体の子癇前症、妊娠中の母体の外傷、胎盤剥離、および多胎妊娠が含まれます。 調査ツールは、母体の歴史のこれらの要素を調査するだけでなく、認識されていないFMHの臨床的予測因子を特定するために、環境および社会の歴史を幅広く調査します。 母親の被験者は、産後の入院中にインタビューを受けます。 データは、FMHの早期危険因子の特定に使用されます。

危険因子は、ロジスティック回帰モデリングを通じて特定され、FMH が存在しない (指示対象)、軽度、または重度としてコード化され、軽度および重度の FMH について個別のオッズ比が生成されるマルチレベルの結果が得られます。 カッパ統計を使用して一致を調べ、カテゴリ全体で一致を定量化することにより、FMH を特定するための代替実験室アプローチを比較します。