태아 산모 출혈의 조기 예측 인자의 확인

1. 소개:

   이 연구의 목적은 태아 모체 출혈(FMH)의 후보 임상 예측 인자를 확인하고 태아가 중증 빈혈에 의해 손상되기 전에 질환의 영향을 받는 임신을 식별하기 위한 선별 전략을 고안하는 것입니다.

   태아 모체 출혈은 태반 장벽이 무너지고 태아가 모체 순환계로 "출혈"하는 상태입니다. 올바르게 기능할 때 태반은 혈액의 세포 성분을 분리하면서 산모와 태아 사이에 영양분과 노폐물을 전달할 수 있습니다. 소량의 태아 혈액이 태아에 악영향을 미치지 않고 모체 순환계에 도달하는 것은 드문 일이 아닙니다. 실제로 가벼운 FMH는 정상 임신의 최대 75%에서 감지될 수 있습니다. 그러나 임신 1,000건 중 약 3건에서 산모에게 전달된 태아 혈액의 양이 태아에 임상적으로 유의한 빈혈을 유발합니다. 태아 빈혈은 심각한 이환율과 사망률을 유발할 수 있습니다. 중증 빈혈에서 살아남은 태아의 경우 평생 장애가 흔히 발생합니다.

   FMH의 진단은 가장 일반적으로 불리한 태아 또는 신생아 결과가 발생한 후에 이루어지며 이는 검사의 필요성을 나타냅니다. FMH의 초기 위험 요소는 알려져 있지 않습니다. FMH의 임상적 예측 인자가 제안되었지만 후향적 연구에서는 나오지 않았습니다. Kleihauer-Betke(KB) 산 용출 테스트인 FMH에 대한 현재 관리 테스트의 표준은 노동 집약적이고 시간 소모적이어서 비용이 많이 듭니다. 또한 KB 테스트는 관찰자에 따라 다르며 샘플 준비의 변화에 ​​따라 크게 영향을 받을 수 있습니다. 일반 임신 인구에 사용하기에 적합한 자동화된 실험실 테스트가 포함된 FMH에 대한 선별 프로토콜은 존재하지 않습니다.

   특정 목표: 전향적 연구를 통해 태아 산모 출혈의 진단을 위한 적절한 검사실 프로토콜을 확인하고 가벼운 태아 산모 출혈의 조기 임상 예측인자를 결정하기 위한 시험을 수행합니다.

2. 배경 및 의의 태아 모체 출혈은 태반 내의 혈액의 정상적인 흐름이 중단되고 태아 혈액의 세포 성분이 모체 순환으로 넘어갈 때 발생합니다. 건강한 태반은 산모와 태아 사이에 용해된 물질의 이동을 허용하면서 두 순환계의 세포 성분을 분리합니다. 정상적인 임신 중에 태반 필터가 "누수"되어 소량의 태아 전혈이 모체 혈류로 이동하는 것이 일반적입니다. 1mL 미만의 태아 혈액량은 임신의 최대 75%에서 검출될 수 있습니다. 이 실혈량은 태아에게 임상적으로 중요하지 않은 것으로 생각됩니다. 태아에서 산모로 다량의 혈액이 전달되는 중증 FMH는 흔하지 않습니다. FMH를 "중증"으로 분류하는 데 필요한 혈액 전달의 정확한 양이 논의되고 있지만 심각한 급성 또는 만성 출혈이 불리한 주산기 결과를 초래한다는 것은 분명합니다. 중증 FMH의 발병률 추정치는 다양한데, 그 이유는 이 질환에 대한 포괄적인 역학 연구가 존재하지 않기 때문입니다. Rho(d) 음성 여성의 Rh 동종 면역화에 대한 스크리닝을 기반으로 한 추정치는 심각한 FMH가 1000건의 임신 중 1-3건에서 발생하지만 달리 설명되지 않는 태아 사망의 거의 14%를 차지한다고 제안합니다. 대용량 FMH는 심각한 태아 빈혈을 유발할 수 있습니다. 태아 빈혈이 태아 수종 또는 자궁 내 성장 제한으로 자궁 내에서 나타날 수 있지만 더 일반적으로 사산 전 FMH 관련 심각한 빈혈, 분만 시 태아 고통 또는 신생아 중증 질환의 외적 징후는 없습니다. 분만에서 살아남은 신생아에 대한 심각한 FMH의 즉각적인 후유증에는 태아 순환의 지속, 저혈량성 쇼크, 저산소 허혈성 뇌병증과 같은 파괴적인 질병이 포함됩니다. 궁극적인 해로운 결과에는 높은 비율의 정신 지체, 뇌성 마비, 신경학적 황폐화 및 사망이 포함됩니다. 이러한 결과와 중증 FMH 발생률의 최근 의심되는 증가에도 불구하고 중증 FMH의 초기 예측 인자는 알려지지 않았으며 사례의 80% 이상에서 출혈의 원인을 확인할 수 없습니다. 일반 임신 인구에서 중증 FMH의 조기 선별 또는 진단에 적합한 산모 또는 임신 위험 요소는 밝혀지지 않았습니다. , 분만 전에 확인되면 FMH로 인한 태아 빈혈은 분만이 시작되기 전에 자궁 내 태아 수혈 및 분만으로 성공적으로 관리할 수 있습니다. , 태아 빈혈을 태아 수혈로 치료한 후 결과는 심지어 반복적인 태아 수혈도 고무적입니다. 따라서 FMH의 경험적 예측자는 임상 결과 개선에 대한 즉각적인 약속을 제공할 것입니다. FMH로 인한 인지 및 운동 장애가 있는 아동을 위한 초기 집중 치료 및 장기 만성 치료 모두에 대한 사회적 및 재정적 비용은 상당합니다. 중증 FMH의 인적 및 경제적 비용을 완화하기 위한 조기 위험 식별 및 실용적인 선별 전략이 상당히 필요합니다.

FMH의 검증된 임상 예측 인자에는 태아 운동 감소, 정현파 태아 심박수 추적 및 태아 수종이 포함됩니다. , 이들 마커는 각각 확립된 중증 태아 빈혈을 의미하기 때문에 FMH로 인한 부작용을 예방하는 데 유용하지 않습니다. FMH의 위험을 증가시키는 것으로 알려진 모성 특성에는 고혈압, 태반 박리, 약물 남용 및 외상이 포함됩니다. 이들은 1999년 연구에서 사산에 대한 후향적 연구에서 평가되었습니다. 아무도 FMH와 크게 연관되지 않았습니다. FMH와의 연관성이 의심되는 임상 특성은 Rho(d) 음성 여성에 대한 2004년 연구에서 평가되었습니다. 쌍태 임신만이 FMH와 유의하게 연관되었습니다. 다태 임신에서 FMH의 발생률이 단태 임신보다 높은지 여부는 알려져 있지 않습니다. 일반 임신 인구에서 FMH에 대한 전향적 또는 후향적 역학 조사는 발표되지 않았습니다. FMH의 스펙트럼(경증, 중등도, 중증)에 대한 역학적 설명은 존재하지 않습니다. FMH 사례에서 도출된 일련의 태반 병리학은 완료되지 않았습니다.

현재 스크리닝할 가치가 있는 위험한 임신이 파괴적인 결과 이전에 확인되더라도 FMH에 대한 실험실 테스트는 간단하지 않습니다. 산모 순환에서 태아 혈액의 양을 감지하고 정량화하기 위해 가장 일반적으로 사용되는 실험실 테스트는 Kleihauer-Betke(KB) 산성 용출 테스트입니다. KB 테스트를 위한 시약은 상대적으로 저렴하지만 테스트는 작업자에 의존하고 노동 집약적이어서 확장 스크리닝에 사용하기에는 매력적이지 않습니다. 이 테스트는 태아 헤모글로빈이 태아 적혈구를 안정화시키는 반면 산 용리액은 깨지기 쉬운 모체 적혈구를 용해한다는 사실에 근거합니다. 산모의 혈액을 채취하여 산성 용리액에 노출시킵니다. 남아있는 온전한 태아 세포를 염색하고 계수합니다. 그런 다음 산모와 태아의 총 혈액량 추정치를 사용하여 FMH의 양을 계산합니다. KB 테스트는 샘플 처리의 영향을 받고 기술자에 따라 다르며 환자 혈액량 또는 혈구 수가 사용된 표준 추정치와 유사하지 않은 경우 부정확할 수 있습니다. 산모의 신장과 체중을 사용하여 검사한 각 개인의 산모 혈액량을 추정하면 KB 검사의 정확도를 높일 수 있다는 가설이 있습니다. 이 방법은 널리 시행되지 않으며 일반 임신 인구에서 검증되지 않았습니다. 이러한 "수정된 KB"는 추가 검사가 필요합니다.

KB 테스트의 일부 함정을 피하기 위해 탐색된 추가 테스트는 모체 혈청 알파-태아단백(AFP) 수준의 평가입니다. 모체 순환에서 태아 유래 AFP의 농도는 FMH의 부피를 추정하는 데 사용할 수 있습니다. 그러나 AFP 수치는 임신 중 및 임신 기간에 따라 다르기 때문에 AFP 검사는 임신 과정에서 얻은 여러 수치를 비교할 때 가장 유용합니다. 미국에 있는 대다수의 임산부는 태아 이수성 및 신경관 결손에 대한 "쿼드" 또는 "트리플" 선별 검사의 일부로 두 번째 3개월에 AFP 검사를 받습니다. 이론적으로는 실행 가능하지만 임기가 가까워진 추가 AFP 테스트 후 FMH를 감지하기 위해 이 임신 2분기 AFP 기준 수준을 사용하는 것을 문서화한 게시된 보고서는 없습니다.

현재까지 개발된 FMH의 가장 정확한 측정은 태아 세포의 헤모글로빈에 특이적인 항체를 사용하는 유세포 분석법(FC)으로 이루어집니다. 분석 전에 FC 항체가 세포내 헤모글로빈에 노출될 수 있도록 세포를 화학적으로 투과성으로 만들어야 합니다. 또한, 태아 헤모글로빈에 대한 단일클론 항체를 사용하는 FC는 일반 임상 인구에서 FMH >0.1%를 안정적으로 진단하는 것으로 문서화되었습니다. 이것은 표준 임상 조건에서 수행될 때 KB 테스트보다 덜 민감합니다. 마지막으로, 현재 시행되는 바와 같이, 태아 헤모글로빈에 대한 항체를 사용하는 FC는 시간 소모적이고 비용이 많이 듭니다. 따라서 이 테스트는 현재 대규모 스크리닝에 적합하지 않습니다.

FMH와 관련된 일련의 태반 병리학은 발표되지 않았습니다. FMH는 태반 부전의 질병으로 생각되기 때문에 FMH에 의해 영향을 받는 임신의 태반에 대한 체계적인 검토는 이러한 유형의 태반 이상의 병인을 밝힐 수 있습니다.

태아 모체 출혈은 이환율 및 사망률과 관련하여 연구되지 않은 질병 개체입니다. 이 연구는 질병의 조기 임상 예측 인자를 식별하고 광범위하게 사용하기에 적합한 자동화된 스크리닝 전략을 개발하는 것을 목표로 합니다. 표준 역학 기술은 이 문제를 완전히 해결하기 위해 기존 실험실 기술의 적응과 함께 사용될 것입니다.

4. 방법: 이러한 특정 목표를 해결하기 위해 우리는 (1) FMH에 대한 자동화된 실험실 테스트 절차를 테스트하고 (2) 식별을 위해 FMH의 영향을 받는 신생아-어머니 쌍을 식별하기 위해 새로운 자동화된 실험실 테스트 절차를 사용하여 프로토콜을 파일럿할 것을 제안합니다. FMH의 초기 임상 예측 인자. 이것은 파일럿 전향적 내포 케이스-컨트롤 연구입니다.

뉴욕 혈액 센터의 적혈구 생리학 실험실과 협력하여 우리는 뉴욕 혈액 센터에서 이용할 수 있는 유세포 분석 시설과 시약을 사용하여 FMH에 대한 프로토타입 자동 분석을 개발했습니다.

Mount Sinai Medical Center 노동 현장에 입원한 여성의 편의 샘플이 이 파일럿 연구를 위해 선택될 것입니다. 적격 여성은 정기 분만(마지막 월경 기간으로부터 37 0/7에서 41 6/7주 사이의 분만)을 위해 승인된 여성입니다. 알려진 태아 기형이 있는 태아를 가진 산모는 제외됩니다. 전자간증 또는 태반 착상 기형(accreta, abruption)이 있는 여성은 이러한 조건이 임신을 FMH 위험에 놓이게 할 수 있지만 현재 태아 빈혈에 대한 임신 감시를 나타내지는 않기 때문에 포함됩니다. 다태 임신이 포함됩니다. 빠른 분만 가능성, 심한 분만 불편 또는 즉각적인 산과 개입이 필요한 태아 고통으로 인해 동의 절차를 완료할 수 없는 여성은 제외됩니다. 각 여성은 필요한 산전 채혈 및/또는 IV 배치 전에 연구에 등록되어 임상적으로 표시된 정맥 절개로 연구 혈액 표본을 얻을 수 있습니다. 연구 표본은 관심 있는 임신의 표본을 일괄 테스트하기 위해 보관됩니다.

이 연구의 일환으로 헌혈하는 모든 여성이 FMH 징후에 대해 혈액 검사를 받는 것은 아닙니다. 분만 전에 적격 동의 여성으로부터 5mL의 혈액을 채취하지만, 신생아 헤마토크리트(HCT)를 기준으로 계층화된 표본 모집단에 대해 선택된 표본만 검사합니다. 채취한 모든 산모 혈액은 추후 일괄 분석을 위해 사혈 직후 고정 및/또는 동결됩니다.

동의한 산모의 적격 신생아는 생후 2일차에 뉴욕주 신생아 선별검사 프로그램에 필요한 혈액을 채취할 때 헤마토크리트 측정을 위해 0.5mL(약 3방울)의 혈액을 채취합니다. 적격성은 신생아 빈혈을 설명하는 FMH 이외의 임상 병력이 없는 경우에 결정됩니다. 제외 기준으로 취급될 FMH와 관련되지 않은 빈혈의 임상 지표에는 용혈성 질환(알려진 Rh, Kell 등의 감작 또는 Coombs 검사 양성으로 인한), 분만 시 알려진 유의미한 제대 압박(제대 탈출, 제대 주위의 조임)이 포함됩니다. 목 또는 신체), 기증자 쌍둥이의 빈혈 및 수혜자 쌍둥이의 적혈구 증가증으로 인식되는 쌍둥이 대 쌍둥이 수혈 증후군, 알려진 신생아 실혈(고정되지 않은 탯줄, 열상). 임상 적응증을 위해 생후 첫 48시간 이내에 헤마토크릿을 측정한 신생아는 이 연구를 위해 추가 혈액을 채취하지 않습니다. 임상적으로 표시된 샘플의 결과가 사용됩니다. 등록된 산모의 모든 신생아는 HCT 검사를 받게 됩니다. 신생아 빈혈(HCT ≤ 50%)이 입증된 모든 엄마-아기 쌍이 파일럿 코호트에 포함됩니다. 다태 임신의 경우, 빈혈이 있는 경우 모든 형제자매가 분석에 포함됩니다. HCT가 50% 이상인 신생아의 25%도 파일럿 코호트에 포함될 것입니다(HCT > 50%인 네 번째 연구 피험자마다). 이 샘플링 전략은 신생아 혈구 수의 스펙트럼에 대한 평가를 허용하여 빈혈이 있는 사람들을 과도하게 대표합니다.

연구 코호트 피험자의 모계 혈액은 FC, AFP 및 KB를 포함한 FMH에 대한 여러 테스트를 거칩니다. 유세포 분석은 뉴욕 혈액 센터에서 수행됩니다. AFP 수준 및 KB 테스트의 결정은 Mount Sinai 병원 실험실에서 수행됩니다.

모체 혈액 샘플은 수집 시점에 적절하게 고정된 다음 매주 냉동 및 배치 테스트됩니다. FMH에 대한 모든 임상적 지시 테스트는 산후에 얻은 혈액 표본에 대해 독립적으로 수행되며 분석에 포함되지 않습니다. 코호트 산모에 대해 사용 가능한 모든 임신 1분기 AFP 테스트 결과를 얻을 수 있습니다. 산모의 키와 몸무게를 기준으로 추정 산모 혈액량에 대한 검사 결과를 수정하기 위해 인체 측정 데이터가 수집됩니다. 모체 순환에서 태아 혈액량을 예측하는 다양한 검사 방법의 정확도는 산모 추정 혈액량이 아닌 실제 혈액량에 대해 보정된 KB 표본과 비교하여 결정됩니다.

연구 피험자의 모든 태반은 산후 표준 1주일 동안 병리학 검사실에서 고정 및 보관합니다. FMH의 중증도를 기준으로 층화 샘플링으로 선택된 30개의 임신은 전체 병리학적 검사를 받는 임신 태반을 갖게 됩니다. 육안 및 현미경 검사를 포함한 표준 검사 기술이 사용됩니다.

연구 코호트 산모가 확인된 후 직접 면담을 통해 의학적, 사회적, 환경적 및 전체 임신 이력을 수집합니다. 특히 관심 있는 요소에는 문헌에서 FMH와 관련이 있다고 가정된 요소가 포함됩니다. 문헌에서 FMH와 관련된 것으로 의심되는 요인에는 임신 중 산모 고혈압, 산모 전자간증, 산모 외상, 태반 조기 박리 및 다태 임신이 포함됩니다. 조사 도구는 모계 병력의 이러한 요소를 조사할 뿐만 아니라 인식되지 않은 FMH의 임상 예측 인자를 식별하기 위해 환경 및 사회 병력에 대한 광범위한 조사를 수행합니다. 산모 피험자는 병원에 산후 체류하는 동안 면담됩니다. 데이터는 FMH의 초기 위험 요소를 식별하는 데 사용됩니다.

위험 요인은 FMH가 부재(참조), 경증 또는 중증으로 코딩되어 경증 및 중증 FMH에 대해 별도의 승산비를 생성하는 다단계 결과와 함께 로지스틱 회귀 모델링을 통해 식별됩니다. FMH 식별에 대한 대체 실험실 접근 방식은 카파 통계를 사용하여 일치를 조사하고 범주 간 일치를 정량화하여 비교됩니다.