Identificación de predictores tempranos de hemorragia fetomaterna

1. Introducción:

   El objetivo de este estudio es identificar predictores clínicos candidatos de hemorragia fetomaterna (FMH) y diseñar una estrategia de detección para identificar embarazos afectados por la afección antes de que el feto se vea comprometido por anemia grave.

   La hemorragia fetomaterna es una afección en la que falla la barrera placentaria y el feto "sangra" en la circulación materna. Cuando funciona correctamente, la placenta permite la transferencia de nutrientes y desechos entre la madre y el feto mientras mantiene separados los componentes celulares de la sangre. No es raro que pequeñas cantidades de sangre fetal lleguen a la circulación materna sin efectos adversos para el feto. De hecho, la FMH leve puede detectarse hasta en el 75 % de los embarazos normales. Sin embargo, en aproximadamente 3 de cada 1000 embarazos, el volumen de sangre fetal transferido a la madre causa anemia clínicamente significativa en el feto. La anemia fetal puede causar morbilidad y mortalidad significativas. En los fetos que sobreviven a la anemia grave, es común la discapacidad de por vida.

   El diagnóstico de FMH se realiza con mayor frecuencia después de que se haya producido un resultado fetal o neonatal adverso, lo que indica la necesidad de realizar pruebas. Se desconocen los factores de riesgo tempranos de FMH. Se han sugerido predictores clínicos de FMH, pero no han surgido en un estudio retrospectivo. El estándar actual de atención para la prueba de FMH, la prueba de elución ácida de Kleihauer-Betke (KB), requiere mucho trabajo y tiempo, y por lo tanto es costosa. Además, la prueba KB depende del observador y puede verse significativamente afectada por variaciones en la preparación de la muestra. No existe un protocolo de detección para FMH con pruebas de laboratorio automatizadas apropiado para su uso en la población general de embarazadas.

   Objetivo específico: identificar un protocolo de laboratorio apropiado para el diagnóstico de hemorragia fetomaterna mediante un estudio prospectivo y realizar un estudio piloto destinado a determinar los predictores clínicos tempranos de hemorragia fetomaterna leve.

2. Antecedentes y significado La hemorragia fetomaterna ocurre cuando se interrumpe el flujo normal de sangre dentro de la placenta y los componentes celulares de la sangre fetal pasan a la circulación materna. Una placenta saludable permite la transferencia de sustancias disueltas entre la madre y el feto mientras mantiene separados los componentes celulares de las dos circulaciones. Es común que el filtro placentario tenga "fugas" durante los embarazos normales, lo que resulta en la transferencia de pequeños volúmenes de sangre entera fetal al torrente sanguíneo materno. Se pueden detectar volúmenes de sangre fetal inferiores a 1 ml en hasta el 75 % de los embarazos. Se cree que este volumen de pérdida de sangre es clínicamente insignificante para el feto. La FMH severa con un gran volumen de transferencia de sangre del feto a la madre es menos común. Aunque se debate el volumen exacto de transferencia de sangre necesario para clasificar la FMH como "grave", está claro que una hemorragia aguda o crónica significativa conduce a un resultado perinatal adverso. Las estimaciones de la incidencia de FMH grave varían, principalmente porque no existen estudios epidemiológicos completos de la afección. Las estimaciones basadas en la detección de aloinmunización Rh en mujeres Rho(d) negativas sugieren que la FMH grave ocurre en 1 a 3 de 1000 embarazos, pero representa casi el 14 % de las muertes fetales de otro modo inexplicables. La FMH de gran volumen puede provocar anemia fetal grave. Aunque la anemia fetal puede manifestarse en el útero con hidropesía fetal reconocida o restricción del crecimiento intrauterino, más comúnmente no hay signos externos de anemia grave relacionada con FMH antes de la muerte fetal, sufrimiento fetal durante el parto o enfermedad neonatal crítica. Las secuelas inmediatas de la FMH grave para los recién nacidos que sobreviven al parto incluyen enfermedades devastadoras como persistencia de la circulación fetal, shock hipovolémico y encefalopatía hipóxico-isquémica. Los resultados perjudiciales finales incluyen altas tasas de retraso mental, parálisis cerebral, devastación neurológica y muerte. A pesar de estas consecuencias, y de un aumento reciente sospechado en la incidencia de FMH grave, los predictores tempranos de FMH grave siguen siendo desconocidos y no se puede identificar la causa de la hemorragia en más del 80% de los casos. No se han dilucidado los factores de riesgo maternos o del embarazo apropiados para la detección temprana o el diagnóstico de FMH grave en la población general de embarazadas. , Si se identifica antes del parto, la anemia fetal por FMH se puede tratar con éxito mediante una transfusión fetal intrauterina y el parto antes del inicio del trabajo de parto. Los resultados posteriores al tratamiento de la anemia fetal con transfusión fetal, incluso transfusiones fetales repetidas, son alentadores. Por lo tanto, los predictores empíricos de FMH ofrecerían una promesa inmediata para mejorar los resultados clínicos. El costo social y financiero tanto de los cuidados intensivos iniciales como de los cuidados crónicos a largo plazo para niños con discapacidad cognitiva y motora como resultado de FMH es sustancial. Existe una necesidad considerable de identificación temprana del riesgo y una estrategia práctica de detección para mitigar los costos humanos y económicos de la FMH grave.

Los predictores clínicos validados de FMH incluyen disminución del movimiento fetal, seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal sinusoidal e hidropesía fetal. Estos marcadores no son útiles para la prevención de eventos adversos derivados de la FMH ya que cada uno significa anemia fetal grave establecida. Las características maternas que supuestamente aumentan el riesgo de FMH incluyen hipertensión, desprendimiento de placenta, abuso de sustancias y trauma. Estos fueron evaluados en un estudio retrospectivo de mortinatos en un estudio de 1999. Ninguno se asoció significativamente con FMH. Las características clínicas con sospecha de asociación con FMH se evaluaron en un estudio de 2004 de mujeres Rho(d) negativas. Solo la gestación gemelar se asoció significativamente con FMH. Se desconoce si la incidencia de FMH en gestaciones múltiples es mayor que en embarazos únicos. No se ha publicado ninguna encuesta epidemiológica prospectiva o retrospectiva de FMH en la población general embarazada. No existe una descripción epidemiológica sobre el espectro (leve, moderado, grave) de la FMH. No se ha completado ninguna serie de patología placentaria extraída de casos de FMH.

Actualmente, incluso si se identifican embarazos en riesgo dignos de detección antes de un resultado devastador, las pruebas de laboratorio para FMH no son sencillas. La prueba de laboratorio más utilizada para detectar y cuantificar el volumen de sangre fetal en la circulación materna es la prueba de elución ácida de Kleihauer-Betke (KB). Los reactivos para la prueba KB son relativamente económicos, pero la prueba depende del operador y requiere mucha mano de obra, lo que la convierte en una candidata poco atractiva para su uso en la detección ampliada. La prueba se basa en el hecho de que un eluyente ácido lisará los eritrocitos maternos frágiles mientras que la hemoglobina fetal estabiliza los eritrocitos fetales. Se obtiene sangre materna y se expone al eluyente ácido. Las células fetales intactas restantes se tiñen y se cuentan. Luego se utilizan estimaciones del volumen de sangre total materno y fetal para calcular el volumen de FMH. La prueba KB está influenciada por el manejo de la muestra, depende del técnico y puede ser inexacta si los volúmenes de sangre o los recuentos sanguíneos del paciente no son similares a las estimaciones estándar utilizadas. Se plantea la hipótesis de que el uso de la altura y el peso maternos para estimar el volumen de sangre materna para cada individuo evaluado puede mejorar la precisión de las pruebas de KB. Este método no se practica ampliamente y no se ha validado en la población general embarazada. Tal "KB corregido" justifica un examen más detenido.

Una prueba adicional que se ha explorado para evitar algunos de los inconvenientes de la prueba de KB es la evaluación de los niveles de alfafetoproteína (AFP) en el suero materno. La concentración de AFP de origen fetal en la circulación materna se puede utilizar para estimar el volumen de FMH. Sin embargo, dado que los niveles de AFP varían durante y entre los embarazos, la prueba de AFP es más útil cuando se comparan múltiples niveles obtenidos a lo largo del embarazo. La gran mayoría de las mujeres embarazadas en los Estados Unidos se someten a pruebas de AFP en el segundo trimestre como parte de las pruebas de detección "cuádruples" o "triples" para detectar aneuploidía fetal y defectos del tubo neural. Aunque teóricamente viable, no hay informes publicados que documenten el uso de este nivel de referencia de AFP en el segundo trimestre para detectar FMH luego de pruebas adicionales de AFP más cerca del término.

La medición más precisa de FMH desarrollada hasta la fecha se logra con citometría de flujo (FC) utilizando anticuerpos específicos para la hemoglobina de las células fetales. Las células deben hacerse químicamente permeables para permitir la exposición del anticuerpo FC a la hemoglobina intracelular antes del análisis. Además, solo se ha documentado que FC que usa anticuerpos monoclonales contra la hemoglobina fetal diagnostica de manera confiable FMH > 0.1 % en la población clínica general. Esta es menos sensible que la prueba KB cuando se realiza en condiciones clínicas estándar. Finalmente, tal como se practica actualmente, la CF que usa anticuerpos contra la hemoglobina fetal requiere mucho tiempo y es costosa. Por lo tanto, esta prueba no es apropiada para la detección a gran escala en este momento.

No se han publicado series de patología placentaria relacionadas con la FMH. Dado que se cree que la FMH es una enfermedad de insuficiencia placentaria, la revisión sistemática de las placentas de los embarazos afectados por la FMH podría arrojar luz sobre la patogenia de este tipo de anomalía placentaria.

La hemorragia fetomaterna es una entidad patológica poco estudiada con una morbilidad y mortalidad significativas asociadas. Este estudio tiene como objetivo identificar los predictores clínicos tempranos de la enfermedad y desarrollar una estrategia de detección automatizada apropiada para un uso generalizado. Se utilizarán técnicas epidemiológicas estándar en combinación con la adaptación de técnicas de laboratorio existentes para abordar completamente este problema.

4. Métodos: Para abordar estos objetivos específicos, proponemos (1) probar nuestros procedimientos de prueba de laboratorio automatizados para FMH y (2) probar un protocolo utilizando los nuevos procedimientos de prueba de laboratorio automatizados para identificar parejas de madres y recién nacidos afectados por FMH para su identificación. de predictores clínicos tempranos de FMH. Este es un estudio prospectivo piloto anidado de casos y controles.

En colaboración con el laboratorio de Fisiología de Células Rojas en el Centro de Sangre de Nueva York, hemos desarrollado un ensayo automatizado prototipo para FMH utilizando instalaciones de citometría de flujo y reactivos disponibles en el Centro de Sangre de Nueva York.

Para este estudio piloto se seleccionará una muestra de conveniencia de mujeres admitidas en el piso de trabajo del Centro Médico Mount Sinai. Serán elegibles las mujeres admitidas para parto a término (entre 37 0/7 y 41 6/7 semanas desde el último período menstrual). Se excluirán las madres que tengan fetos con anomalías fetales conocidas. Se incluirán mujeres con preeclampsia o anomalía de implantación placentaria (accreta, desprendimiento), ya que estas condiciones pueden poner el embarazo en riesgo de FMH, pero actualmente no indican vigilancia del embarazo por anemia fetal. Se incluirán las gestaciones múltiples. Se excluirán las mujeres que no puedan completar el proceso de consentimiento debido a un parto probablemente precipitado, molestias graves en el parto o sufrimiento fetal que requiera una intervención obstétrica inmediata. Cada mujer se inscribirá en el estudio antes de la extracción de sangre anteparto requerida y/o la colocación de una vía intravenosa, de modo que se pueda obtener una muestra de sangre del estudio con una flebotomía clínicamente indicada. Los especímenes del estudio se almacenarán para pruebas por lotes de los embarazos de interés.

No todas las mujeres que donan sangre como parte de este estudio se someterán a análisis de sangre para detectar signos de FMH. Aunque se extraerán 5 ml de sangre de mujeres elegibles que den su consentimiento antes del parto, solo se analizarán muestras de aquellas seleccionadas para nuestra población de muestra estratificada en función del hematocrito neonatal (HCT). Toda la sangre materna extraída se fijará y/o congelará inmediatamente después de la flebotomía para su posterior análisis por lotes.

A los recién nacidos elegibles de madres que hayan dado su consentimiento se les extraerán 0,5 ml (aproximadamente 3 gotas) de sangre para determinar el hematocrito en el momento de la extracción de sangre requerida para el Programa de detección de recién nacidos del estado de Nueva York en el segundo día de vida. La elegibilidad estará determinada por la ausencia de un historial clínico que no sea FMH para explicar la anemia neonatal. Los indicadores clínicos de anemia no relacionada con FMH que se tratarán como criterios de exclusión incluyen enfermedad hemolítica (debido a sensibilización conocida de Rh, Kell, etc., o prueba de Coombs positiva), compresión significativa conocida del cordón umbilical en el momento del parto (cordón prolapsado, cordón apretado alrededor el cuello o el cuerpo), síndrome de transfusión de gemelo a gemelo reconocido como anemia en el gemelo donante y policitemia en el gemelo receptor, y pérdida de sangre neonatal conocida (cordón suelto, laceración). A los recién nacidos a los que se les haya medido el hematocrito dentro de las primeras 48 horas de vida por una indicación clínica no se les extraerá sangre adicional para este estudio; se utilizarán los resultados de las muestras clínicamente indicadas. A todos los recién nacidos de madres inscritas se les realizará una prueba de HCT. Todas las parejas madre-bebé con anemia neonatal demostrada (HCT ≤ 50 %) se incluirán en la cohorte piloto. En el caso de gestación múltiple, todos los hermanos serán incluidos para análisis si alguno presenta anemia. El veinticinco por ciento de los recién nacidos con HCT superior al 50 % también se incluirán en la cohorte piloto (uno de cada cuatro sujetos del estudio con HCT > 50 %). Esta estrategia de muestreo permitirá la evaluación sobre el espectro de hemogramas de recién nacidos, sobrerrepresentando a aquellos con anemia.

La sangre materna de los sujetos de la cohorte del estudio se somete a múltiples pruebas para FMH, incluidas FC, AFP y KB. La citometría de flujo se realizará en el New York Blood Center. La determinación del nivel de AFP y las pruebas de KB serán realizadas por el laboratorio del Hospital Mount Sinai.

Las muestras de sangre materna se fijarán adecuadamente en el momento de la recolección, luego se congelarán y se analizarán por lotes semanalmente. Cualquier prueba clínicamente indicada para FMH se realizará de forma independiente en muestras de sangre obtenidas después del parto y no se incluirán en nuestro análisis. Todos los resultados disponibles de las pruebas de AFP del primer trimestre se obtendrán para las madres de la cohorte. Se recopilarán datos antropométricos para corregir los resultados de las pruebas para el volumen de sangre materna estimado en función de la altura y el peso de la madre. La precisión de varios métodos de prueba para predecir el volumen de sangre fetal en la circulación materna se determinará mediante la comparación con las muestras de KB corregidas para el volumen de sangre materna real en lugar del estimado.

Todas las placentas de los sujetos del estudio serán fijadas y retenidas por el laboratorio de patología durante el posparto estándar de una semana de duración. Treinta embarazos elegidos por muestreo estratificado basado en la gravedad de la FMH tendrán la(s) placenta(s) del embarazo sujetas a un examen patológico completo. Se utilizarán técnicas de examen estándar, incluido el examen macroscópico y microscópico.

Después de identificar a las madres de la cohorte del estudio, recopilaremos el historial médico, social, ambiental y completo del embarazo a través de una entrevista dirigida. Los elementos de particular interés incluirán aquellos hipotéticos en la literatura que se asocian con FMH. Los factores sospechosos en la literatura que se asocian con FMH incluyen hipertensión materna durante el embarazo, preeclampsia materna, traumatismo materno durante el embarazo, desprendimiento de placenta y gestación múltiple. La herramienta de encuesta investigará estos elementos de la historia materna y realizará una amplia encuesta de la historia ambiental y social en un intento de identificar predictores clínicos no reconocidos de FMH. Los sujetos maternos serán entrevistados durante la estadía posparto en el hospital. Los datos se utilizarán para la identificación de los factores de riesgo tempranos de FMH.

Los factores de riesgo se identificarán a través de un modelo de regresión logística con un resultado de varios niveles en el que la FMH se codifica como ausente (referente), leve o grave, generando razones de probabilidad separadas para la FMH leve y grave. Los enfoques de laboratorio alternativos para la identificación de FMH se compararán examinando el acuerdo utilizando una estadística kappa y cuantificando el acuerdo entre categorías.