Identifikasjon av tidlige prediktorer for føtomaternal blødning

1. Introduksjon:

   Målet med denne studien er å identifisere kandidater for kliniske prediktorer for fosterblødning (FMH) og å utarbeide en screeningstrategi for å identifisere graviditeter påvirket av tilstanden før fosteret blir kompromittert av alvorlig anemi.

   Føtomaternal blødning er en tilstand der placentabarrieren svikter og fosteret "blør" inn i mors sirkulasjon. Når morkaken fungerer korrekt, tillater morkaken overføring av næringsstoffer og avfall mellom mor og foster mens de cellulære komponentene i blodet holdes adskilt. Det er ikke uvanlig at små mengder fosterblod når mors sirkulasjon uten uheldig effekt på fosteret. Faktisk kan mild FMH påvises i opptil 75 % av normale svangerskap. I omtrent 3 av 1000 svangerskap forårsaker imidlertid volumet av fosterblod som overføres til moren klinisk signifikant anemi hos fosteret. Fosteranemi kan forårsake betydelig sykelighet og dødelighet. Hos fostre som overlever alvorlig anemi, er livslang funksjonshemming vanlig.

   Diagnose av FMH stilles oftest etter at et ugunstig føtalt eller neonatalt utfall har oppstått, noe som indikerer behovet for testing. Tidlige risikofaktorer for FMH er ukjente. Kliniske prediktorer for FMH har blitt foreslått, men har ikke blitt født ut i retrospektiv studie. Dagens standard for omsorgstesting for FMH, Kleihauer-Betke (KB) syreelueringstest, er arbeidskrevende og tidkrevende, og derfor dyr. I tillegg er KB-testen observatøravhengig og kan bli betydelig påvirket av variasjoner i prøveforberedelsen. Det finnes ingen screeningsprotokoll for FMH med automatisert laboratorietesting som er egnet for bruk i den generelle gravide befolkningen.

   Spesifikt mål: Å identifisere en passende laboratorieprotokoll for diagnostisering av fosterblødning ved prospektiv studie og å pilotere en studie beregnet på å bestemme tidlige kliniske prediktorer for mild fosterblødning.

2. Bakgrunn og betydning Føtomaternal blødning oppstår når den normale blodstrømmen i morkaken forstyrres og cellekomponentene i føtalt blod krysser inn i mors sirkulasjon. En sunn morkake tillater overføring av oppløste stoffer mellom mor og foster mens de cellulære komponentene i de to sirkulasjonene holdes adskilt. Det er vanlig at placentafilteret "lekker" under normale svangerskap, noe som resulterer i overføring av små volumer av føtalt fullblod til mors blodomløp. Volumer av fosterblod under 1 ml kan påvises i opptil 75 % av svangerskapene. Dette volumet av blodtap antas å være klinisk ubetydelig for fosteret. Alvorlig FMH med stort volum blodoverføring fra fosteret til moren er mindre vanlig. Selv om det nøyaktige volumet av blodoverføring som er nødvendig for å klassifisere FMH som "alvorlig" er diskutert, er det klart at betydelig akutt eller kronisk blødning fører til ugunstige perinatale utfall. Estimater av forekomsten av alvorlig FMH varierer, først og fremst fordi det ikke eksisterer noen omfattende epidemiologiske studier av tilstanden. Estimater basert på screening for Rh-alloimmunisering hos Rho(d)-negative kvinner antyder at alvorlig FMH forekommer i 1-3 av 1000 svangerskap, , men står for nesten 14 % av ellers uforklarlige fosterdødsfall. Stort volum FMH kan resultere i alvorlig føtal anemi. Selv om føtal anemi kan manifestere seg in utero med anerkjent hydrops fetalis eller intrauterin vekstbegrensning, er det mer vanlig at det ikke er noen ytre tegn på FMH-relatert alvorlig anemi før dødfødsel, føtal nød ved fødsel eller neonatal kritisk sykdom. De umiddelbare følgene av alvorlig FMH for nyfødte som overlever fødsel inkluderer ødeleggende sykdommer som vedvarende føtal sirkulasjon, hypovolemisk sjokk og hypoksisk-iskemisk encefalopati. Ultimative skadelige utfall inkluderer høye forekomster av mental retardasjon, cerebral parese, nevrologiske ødeleggelser og død. Til tross for disse konsekvensene, og en mistenkt nylig økning i forekomst av alvorlig FMH, forblir tidlige prediktorer for alvorlig FMH ukjente og ingen årsak til blødning kan identifiseres i over 80 % av tilfellene. Risikofaktorer for mor eller graviditet som er passende for tidlig screening eller diagnostisering av alvorlig FMH i den generelle gravide befolkningen er ikke klarlagt. , Hvis identifisert før fødsel, kan føtal anemi fra FMH behandles med lykke ved intrauterin føtal transfusjon og levering før starten av fødselen. , Utfall etter behandling av føtal anemi med føtal transfusjon, til og med gjentatt føtal transfusjon, er oppmuntrende. Dermed vil empiriske prediktorer for FMH gi umiddelbare løfter for å forbedre kliniske resultater. De sosiale og økonomiske kostnadene ved både initial intensivbehandling og langvarig kronisk omsorg for barn med kognitiv og motorisk funksjonshemming som følge av FMH er betydelig. Det er et betydelig behov for tidlig risikoidentifikasjon og en praktisk screeningstrategi for å redusere de menneskelige og økonomiske kostnadene ved alvorlig FMH.

Validerte kliniske prediktorer for FMH inkluderer redusert føtal bevegelse, sinusformet føtal hjertefrekvenssporing og hydrops fetalis. , Disse markørene er ikke nyttige for forebygging av uønskede hendelser som stammer fra FMH, da hver av dem indikerer etablert alvorlig føtal anemi. Mors egenskaper som påstås å øke risikoen for FMH inkluderer hypertensjon, morkakeavbrudd, rusmisbruk og traumer. Disse ble evaluert i en retrospektiv studie av dødfødsler i en studie fra 1999. Ingen var signifikant assosiert med FMH. Kliniske karakteristika med mistenkt assosiasjon med FMH ble evaluert i en studie fra 2004 av Rho(d)-negative kvinner. Bare tvillingdrektighet var signifikant assosiert med FMH. Det er ukjent om forekomsten av FMH i flere svangerskap er høyere enn i singleton-graviditeter. Ingen prospektiv eller retrospektiv epidemiologisk undersøkelse av FMH i den generelle gravide befolkningen er publisert. Det finnes ingen epidemiologisk beskrivelse over spekteret (mild, moderat, alvorlig) av FMH. Ingen serie med placentapatologi hentet fra tilfeller av FMH er fullført.

For øyeblikket, selv om risikograviditeter som er verdig til screening, identifiseres før ødeleggende utfall, er laboratorietesting for FMH ikke enkel. Den mest brukte laboratorietesten for å oppdage og kvantifisere volumet av fosterblod i mors sirkulasjon er Kleihauer-Betke (KB) syreelueringstest. Reagensene for KB-testen er relativt rimelige, men testen er operatøravhengig og arbeidskrevende, noe som gjør den til en lite tiltalende kandidat for bruk i utvidet screening. Testen er basert på det faktum at en syreeluent vil lysere skjøre erytrocytter hos mor mens føtalt hemoglobin stabiliserer føtale erytrocytter. Mors blod oppnås og eksponeres for syreelueringsmidlet. Gjenværende intakte fosterceller farges og telles. Estimater av mors og fosterets totale blodvolum brukes deretter for å beregne volumet av FMH. KB-testen er påvirket av prøvehåndtering, er teknikeravhengig og kan være unøyaktig hvis pasientens blodvolumer eller blodtellinger ikke er lik standardestimatene som brukes. Det er antatt at bruk av mors høyde og vekt for å estimere mors blodvolum for hver enkelt testet kan forbedre nøyaktigheten av KB-testing. Denne metoden er ikke mye praktisert og har ikke blitt validert i den generelle gravide befolkningen. En slik «korrigert KB» tilsier videre undersøkelse.

En ekstra test som har blitt utforsket for å unngå noen av fallgruvene ved KB-testing er evaluering av maternal serum alfa-fetoprotein (AFP) nivåer. Konsentrasjonen av fosteravledet AFP i mors sirkulasjon kan brukes til å estimere volumet av FMH. Siden AFP-nivåene varierer under og på tvers av svangerskapet, er imidlertid AFP-testing mest nyttig når flere nivåer oppnådd i løpet av svangerskapet sammenlignes. De aller fleste gravide kvinner i USA gjennomgår AFP-testing i andre trimester som en del av "quad" eller "trippel" screeningtestene for føtal aneuploidi og nevralrørsdefekter. Selv om det er teoretisk levedyktig, dokumenterer ingen publiserte rapporter bruken av dette andre trimester AFP-grunnlinjenivået for å oppdage FMH etter ytterligere AFP-testing nærmere termin.

Den mest nøyaktige målingen av FMH utviklet til dags dato oppnås med flowcytometri (FC) ved bruk av antistoffer spesifikke for hemoglobinet til føtale celler. Celler må gjøres permeable kjemisk for å tillate eksponering av FC-antistoffet for intracellulært hemoglobin før analyse. I tillegg har FC ved bruk av monoklonale antistoffer mot føtalt hemoglobin bare blitt dokumentert for å pålitelig diagnostisere FMH >0,1 % i den generelle kliniske befolkningen. Denne er mindre følsom enn KB-testen når den utføres under standard kliniske forhold. Til slutt, som for tiden praktisert, er FC-bruk av antistoffer mot føtalt hemoglobin tidkrevende og dyrt. Denne testen er derfor ikke egnet for storskala screening på dette tidspunktet.

Ingen serie med placentapatologi relatert til FMH er publisert. Siden FMH antas å være en sykdom med morkakesvikt, kan systematisk gjennomgang av morkaker i svangerskap påvirket av FMH belyse patogenesen til denne typen morkakeavvik.

Føtomaternal blødning er en understudert sykdomsenhet med betydelig assosiert sykelighet og dødelighet. Denne studien tar sikte på å identifisere tidlige kliniske prediktorer for sykdommen og å utvikle en automatisert screeningstrategi som er egnet for utbredt bruk. Standard epidemiologiske teknikker vil bli brukt i kombinasjon med tilpasning av eksisterende laboratorieteknikker for å løse dette problemet fullt ut.

4. Metoder: For å møte disse spesifikke målene foreslår vi (1) å teste våre automatiserte laboratorietestingsprosedyrer for FMH og (2) å pilotere en protokoll ved å bruke de nye automatiserte laboratorietestprosedyrene for å identifisere nyfødte-mor-par påvirket av FMH for identifikasjon av tidlige kliniske prediktorer for FMH. Dette er en pilotprospektiv nestet case-control-studie.

I samarbeid med Red Cell Physiology-laboratoriet ved New York Blood Center, har vi utviklet en prototype automatisert analyse for FMH ved bruk av flowcytometri-fasiliteter og reagenser tilgjengelig ved New York Blood Center.

Et praktisk utvalg av kvinner innlagt på Mount Sinai Medical Center arbeidsgulv vil bli valgt ut for denne pilotstudien. Kvalifiserte kvinner vil være de innlagt for termin (levering mellom 37 0/7 og 41 6/7 uker fra siste menstruasjon). Mødre som bærer fostre med kjent føtal anomali vil bli ekskludert. Kvinner med svangerskapsforgiftning eller anomali ved placentaimplantasjon (accreta, abrupsjon) vil bli inkludert, da disse tilstandene kan sette graviditeten i fare for FMH, men foreløpig ikke indikerer graviditetsovervåking for føtal anemi. Flere svangerskap vil bli inkludert. Kvinner som ikke er i stand til å fullføre samtykkeprosessen på grunn av sannsynlig rask fødsel, alvorlig ubehag i fødselen eller fosterproblemer som krever umiddelbar obstetrisk intervensjon, vil bli ekskludert. Hver kvinne vil bli registrert i studien før den nødvendige blodprøven før fødsel og/eller IV-plassering, slik at en studieblodprøve kan tas med klinisk indisert flebotomi. Studieprøver vil bli dekket for batch-testing av de fra graviditeter av interesse.

Ikke alle kvinner som donerer blod som en del av denne studien vil få blodprøvet for tegn på FMH. Selv om 5 ml blod vil bli tatt fra kvalifiserte samtykkende kvinner før fødsel, vil bare prøver av de som er valgt for vår stratifiserte prøvepopulasjon basert på neonatal hematokrit (HCT) bli testet. Alt blod som tas ut av mor vil bli fikset og/eller frosset umiddelbart etter flebotomi for senere batchanalyse.

Kvalifiserte nyfødte av samtykkende mødre vil ha 0,5 ml (omtrent 3 dråper) blod samlet for bestemmelse av hematokrit på tidspunktet for den nødvendige blodprøven for New York State Newborn Screening Program på dag to av livet. Kvalifisering vil bli bestemt av fraværet av en annen klinisk historie enn FMH for å forklare neonatal anemi. Kliniske indikatorer på anemi som ikke er relatert til FMH som vil bli behandlet som eksklusjonskriterier inkluderer hemolytisk sykdom (på grunn av kjent Rh, Kell, etc sensibilisering, eller Coombs test positiv), kjent betydelig ledningskompresjon på leveringstidspunktet (prolapsert ledning, stram ledning rundt nakken eller kroppen), tvilling-til-tvilling-transfusjonssyndrom anerkjent som anemi hos donor-tvillingen og polycytemi hos mottaker-tvillingen, og kjent neonatalt blodtap (uklemt ledning, rifter). Nyfødte som har målt hematokrit i løpet av de første 48 timene av livet for en klinisk indikasjon vil ikke få tatt ytterligere blod for denne studien; resultater fra klinisk indiserte prøver vil bli brukt. Alle nyfødte av registrerte mødre vil få HCT-testet. Alle mor-baby-par med påvist neonatal anemi (HCT ≤ 50%) vil bli inkludert i pilotkohorten. Ved flerfoldsdrektighet vil alle søsken inkluderes for analyse dersom noen viser anemi. 25 prosent av nyfødte med HCT over 50 % vil også bli inkludert i pilotkohorten (hvert fjerde studieobjekt med HCT > 50 %). Denne prøvetakingsstrategien vil tillate evaluering over spekteret av nyfødtblodtellinger, og overrepresentere de med anemi.

Morsblod fra studiekohortfag gjennomgår flere tester for FMH inkludert FC, AFP og KB. Flowcytometri vil bli utført ved New York Blood Center. Bestemmelse av AFP-nivå og KB-testing vil bli utført av Mount Sinai Hospital-laboratoriet.

Mors blodprøver vil bli riktig fiksert på tidspunktet for innsamling, deretter frosset og batchtestet ukentlig. Enhver klinisk indisert testing for FMH vil bli utført uavhengig av blodprøver tatt post-partum, og vil ikke bli inkludert i vår analyse. Alle tilgjengelige AFP-testresultater i første trimester vil bli innhentet for kohortmødre. Antropometriske data vil bli samlet inn for å korrigere testresultater for estimert mors blodvolum basert på mors høyde og vekt. Nøyaktigheten av ulike testmetoder for å forutsi volum av føtalt blod i mors sirkulasjon vil bli bestemt ved sammenligning med KB-prøvene korrigert for faktisk i stedet for estimert mors blodvolum.

Alle morkaker til studieemner vil bli fikset og holdt av patologilaboratoriet i standard én ukes varighet etter fødselen. Tretti graviditeter valgt ved stratifisert prøvetaking basert på alvorlighetsgraden av FMH vil få svangerskapsmorkaken(e) underkastet en fullstendig patologisk undersøkelse. Standard undersøkelsesteknikker inkludert grov og mikroskopisk eksamen vil bli brukt.

Etter at studiekohortmødre er identifisert, vil vi samle medisinsk, sosial, miljømessig og fullstendig graviditetshistorie via rettet intervju. Elementer av spesiell interesse vil inkludere de som i litteraturen antas å være assosiert med FMH. Faktorer som i litteraturen mistenkes å være assosiert med FMH inkluderer mors hypertensjon under graviditet, maternell preeklampsi, morstraumer under graviditet, morkakeavbrudd og multippel svangerskap. Undersøkelsesverktøyet vil undersøke disse elementene i mors historie, samt ta en bred undersøkelse av miljø- og sosialhistorien i et forsøk på å identifisere ukjente kliniske prediktorer for FMH. Morspersoner vil bli intervjuet under fødselsoppholdet på sykehuset. Data vil bli brukt for identifisering av tidlige risikofaktorer for FMH.

Risikofaktorer vil bli identifisert gjennom logistisk regresjonsmodellering med et flernivåutfall der FMH er kodet som fraværende (referent), mild eller alvorlig, og genererer separate oddsforhold for mild og alvorlig FMH. De alternative laboratorietilnærmingene til identifisering av FMH vil bli sammenlignet ved å undersøke enighet ved å bruke en kappa-statistikk, og kvantifisere samsvar på tvers av kategorier.