胎母出血的早期预测因子的鉴定

1. 介绍：

   本研究的目的是确定胎儿母体出血 (FMH) 的候选临床预测因子，并设计一种筛查策略，以在胎儿因严重贫血受损之前识别受该病症影响的妊娠。

   胎母出血是一种胎盘屏障失效，胎儿“流血”进入母体循环的病症。 当正常运作时，胎盘允许在母亲和胎儿之间转移营养和废物，同时保持血液的细胞成分分离。 少量胎儿血液进入母体循环而对胎儿没有不利影响的情况并不少见。 事实上，在高达 75% 的正常妊娠中可以检测到轻度 FMH。 然而，在大约千分之三的妊娠中，输送给母亲的胎儿血液量会导致胎儿出现临床上显着的贫血。 胎儿贫血可导致显着的发病率和死亡率。 在患有严重贫血的胎儿中，终生残疾很常见。

   FMH 的诊断最常见于胎儿或新生儿不良结局发生后，表明需要进行检测。 FMH 的早期危险因素尚不清楚。 已提出 FMH 的临床预测因子，但尚未在回顾性研究中证实。 目前的 FMH 护理测试标准，即 Kleihauer-Betke (KB) 酸洗脱测试，是一项劳动密集型且耗时的工作，因此价格昂贵。 此外，KB 测试依赖于观察者，并且可能会受到样品制备变化的显着影响。 不存在适用于一般怀孕人群的带有自动化实验室检测的 FMH 筛查方案。

   具体目标：通过前瞻性研究确定用于诊断胎母出血的适当实验室方案，并试点一项旨在确定轻度胎母出血早期临床预测因子的研究。

2. 背景和意义 当胎盘内的正常血液流动被破坏并且胎儿血液的细胞成分进入母体循环时，就会发生胎母出血。 健康的胎盘允许溶解物质在母亲和胎儿之间转移，同时保持两个循环的细胞成分分开。 胎盘过滤器在正常怀孕期间“渗漏”是很常见的，导致少量胎儿全血转移到母体血流中。 在高达 75% 的妊娠中可以检测到小于 1 mL 的胎儿血液量。 这种失血量被认为对胎儿没有临床意义。 从胎儿向母亲输送大量血液的严重 FMH 不太常见。 尽管将 FMH 分类为“严重”所需的确切输血量存在争议，但很明显，严重的急性或慢性出血会导致不良的围产期结局。 对严重 FMH 发病率的估计各不相同，主要是因为不存在对该病症的全面流行病学研究。 基于对 Rho(d) 阴性女性进行 Rh 同种免疫筛查的估计表明，严重 FMH 发生在 1000 例妊娠中的 1-3 例，但占其他原因不明的胎儿死亡的近 14%。 大量 FMH 可导致严重的胎儿贫血。 尽管胎儿贫血可以在子宫内表现出公认的胎儿水肿或宫内生长受限，但更常见的是在死产前没有与 FMH 相关的严重贫血、分娩时胎儿窘迫或新生儿危重病的外在迹象。 对于分娩后存活的新生儿，严重 FMH 的直接后遗症包括破坏性疾病，例如持续的胎儿循环、低血容量性休克和缺氧缺血性脑病。 最终的不利后果包括智力低下、脑瘫、神经系统破坏和死亡的高发生率。 尽管有这些后果，并且疑似近期严重 FMH 的发病率有所上升，但严重 FMH 的早期预测因素仍然未知，并且在超过 80% 的病例中无法确定出血原因。 尚未阐明适用于在一般妊娠人群中早期筛查或诊断严重 FMH 的孕产妇或妊娠危险因素。 , 如果在分娩前确定，FMH 引起的胎儿贫血可以通过宫内胎儿输血和分娩前分娩成功控制。 , 在用胎儿输血治疗胎儿贫血后的结果，甚至是反复的胎儿输血，都令人鼓舞。 因此，FMH 的经验预测因子将为改善临床结果提供直接的希望。 对于 FMH 导致的认知和运动障碍儿童，初始重症监护和长期慢性护理的社会和经济成本是巨大的。 非常需要早期风险识别和实用的筛查策略，以减轻严重 FMH 的人力和经济成本。

经验证的 FMH 临床预测因子包括胎动减少、正弦胎心率追踪和胎儿水肿。 , 这些标记对于预防源自 FMH 的不良事件没有用处，因为每个都表示已确定的严重胎儿贫血。 据称会增加 FMH 风险的母亲特征包括高血压、胎盘早剥、药物滥用和外伤。 在 1999 年的一项死产回顾性研究中对这些进行了评估。 没有一项与 FMH 显着相关。 2004 年对 Rho(d) 阴性女性的研究评估了怀疑与 FMH 相关的临床特征。 只有双胎妊娠与 FMH 显着相关。 尚不清楚多胎妊娠的 FMH 发病率是否高于单胎妊娠。 尚未发表对一般妊娠人群进行 FMH 的前瞻性或回顾性流行病学调查。 没有关于 FMH 范围（轻度、中度、重度）的流行病学描述。 尚未完成从 FMH 病例中提取的一系列胎盘病理学研究。

目前，即使在破坏性结果之前确定了值得筛查的高危妊娠，FMH 的实验室检测也并不简单。 检测和量化母体循环中胎儿血液量的最常用实验室测试是 Kleihauer-Betke (KB) 酸洗脱测试。 用于 KB 测试的试剂相对便宜，但该测试依赖于操作员且劳动强度大，因此不适合用于扩大筛查。 该测试基于这样一个事实，即酸性洗脱液会溶解脆弱的母体红细胞，而胎儿血红蛋白会稳定胎儿红细胞。 获得母体血液并暴露于酸性洗脱液。 对剩余的完整胎儿细胞进行染色和计数。 然后使用母体和胎儿总血量的估计来计算 FMH 的体积。 KB 测试受样本处理的影响，依赖于技术人员，如果患者血容量或血细胞计数与使用的标准估计值不相似，则可能不准确。 假设使用母亲的身高和体重来估计每个测试个体的母亲血容量可以提高 KB 测试的准确性。 这种方法没有得到广泛应用，也没有在一般怀孕人群中得到验证。 这种“修正后的知识库”值得进一步检查。

为避免 KB 测试的一些缺陷而探索的另一项测试是评估母体血清甲胎蛋白 (AFP) 水平。 母体循环中胎儿源性 AFP 的浓度可用于估计 FMH 的体积。 然而，由于 AFP 水平在怀孕期间和怀孕期间各不相同，因此在比较整个怀孕过程中获得的多个水平时，AFP 检测最有用。 美国绝大多数孕妇在妊娠中期接受 AFP 检测，作为胎儿非整倍体和神经管缺陷的“四重”或“三重”筛查测试的一部分。 虽然理论上可行，但没有发表的报告记录在临近足月的额外 AFP 测试后使用该孕中期 AFP 基线水平检测 FMH。

迄今为止开发的最准确的 FMH 测量是通过流式细胞术 (FC) 使用胎儿细胞血红蛋白特异性抗体实现的。 必须使细胞具有化学渗透性，以允许 FC 抗体在分析前暴露于细胞内血红蛋白。 此外，使用胎儿血红蛋白单克隆抗体的 FC 仅被证明可以在一般临床人群中可靠地诊断 FMH >0.1%。 在标准临床条件下进行时，这不如 KB 测试敏感。 最后，按照目前的做法，使用胎儿血红蛋白抗体的 FC 既费时又昂贵。 因此，该测试目前不适合进行大规模筛查。

尚未发表与 FMH 相关的胎盘病理学系列。 由于 FMH 被认为是一种胎盘衰竭疾病，因此对受 FMH 影响的妊娠胎盘进行系统评价可以阐明此类胎盘异常的发病机制。

胎母出血是一种研究不足的疾病实体，具有显着的相关发病率和死亡率。 本研究旨在确定该疾病的早期临床预测因子，并制定适合广泛使用的自动筛查策略。 标准流行病学技术将与现有实验室技术相结合，以充分解决这个问题。

4. 方法：为了解决这些具体目标，我们建议 (1) 测试我们针对 FMH 的自动化实验室测试程序，以及 (2) 使用新型自动化实验室测试程序来试验一项协议，以识别受 FMH 影响的新生儿-母亲对以进行识别FMH 的早期临床预测因子。 这是一项试点前瞻性巢式病例对照研究。

我们与纽约血液中心的红细胞生理学实验室合作，使用纽约血液中心提供的流式细胞仪设备和试剂开发了 FMH 自动检测原型。

将选择入住西奈山医疗中心分娩楼层的妇女的便利样本进行这项试点研究。 符合条件的女性将是准分娩的女性（在末次月经后的 37 0/7 至 41 6/7 周之间分娩）。 怀有已知胎儿异常的胎儿的母亲将被排除在外。 将包括患有先兆子痫或胎盘着床异常（植入、早剥）的妇女，因为这些情况可能会使妊娠面临 FMH 的风险，但目前不表明对胎儿贫血进行妊娠监测。 将包括多胎妊娠。 由于可能的早产、严重的分娩不适或需要立即产科干预的胎儿窘迫而无法完成同意过程的妇女将被排除在外。 在要求的产前抽血和/或 IV 放置之前，每位女性都将参加研究，以便可以通过临床指示的静脉切开术获得研究血液样本。 研究标本将被储存起来，用于对来自感兴趣的妊娠的标本进行批量测试。

作为这项研究的一部分，并非所有献血的女性都会接受血液检测是否有 FMH 迹象。 尽管会在分娩前从符合条件且同意的女性中抽取 5mL 血液，但只会测试根据新生儿血细胞比容 (HCT) 为我们的分层样本人群选择的样本。 所有抽取的母体血液将在放血后立即固定和/或冷冻，用于以后的批量分析。

母亲同意的符合条件的新生儿将在出生后第二天为纽约州新生儿筛查计划所需的抽血时采集 0.5mL（约 3 滴）血液用于测定血细胞比容。 资格将由除了 FMH 以外没有其他临床病史来解释新生儿贫血来确定。 将被视为排除标准的与 FMH 无关的贫血临床指标包括溶血性疾病（由于已知的 Rh、Kell 等致敏，或 Coombs 试验阳性）、已知的分娩时显着的脐带压迫（脐带脱垂、脐带周围紧绷）颈部或身体），双胞胎输血综合征被认为是供体双胞胎贫血和受体双胞胎红细胞增多症，以及已知的新生儿失血（未夹紧脐带，裂伤）。 对于在出生后 48 小时内因临床适应症而测量血细胞比容的新生儿，将不会为该研究额外抽血；将使用临床指示样本的结果。 所有登记母亲的新生儿都将接受 HCT 检测。 所有患有新生儿贫血（HCT ≤ 50%）的母婴对都将被纳入试点队列。 在多胎妊娠的情况下，如果任何兄弟姐妹表现出贫血，将包括所有兄弟姐妹进行分析。 25% 的 HCT 超过 50% 的新生儿也将被纳入试点队列（每四名研究对象的 HCT > 50%）。 这种采样策略将允许对新生儿血细胞计数的范围进行评估，过度代表贫血患者。

研究队列受试者的母血接受多项 FMH 测试，包括 FC、AFP 和 KB。 流式细胞术将在纽约血液中心进行。 AFP 水平的测定和 KB 测试将由西奈山医院实验室进行。

母体血液样本在采集时将被适当固定，然后冷冻并每周进行批量检测。 任何针对 FMH 的临床指示测试都将在产后获得的血液样本上独立进行，并且不会包括在我们的分析中。 所有可用的早孕期 AFP 测试结果都将针对同组母亲获得。 将收集人体测量数据，以根据母亲的身高和体重来校正估计的母亲血容量的测试结果。 各种测试方法预测母体循环中胎儿血量的准确性将通过与针对实际而不是估计的母体血容量校正的 KB 样本进行比较来确定。

研究对象的所有胎盘将在产后由病理学实验室固定和保存标准的一周时间。 根据 FMH 的严重程度通过分层抽样选择的 30 例妊娠将对妊娠胎盘进行全面的病理检查。 将使用包括大体检查和显微镜检查在内的标准检查技术。

在确定研究队列的母亲后，我们将通过定向访谈收集医疗、社会、环境和完整的怀孕史。 特别感兴趣的元素将包括那些在文献中假设与 FMH 相关的元素。 文献中怀疑与 FMH 相关的因素包括妊娠期母亲高血压、母亲先兆子痫、妊娠期母亲外伤、胎盘早剥和多胎妊娠。 该调查工具将调查母亲病史的这些要素，并对环境和社会历史进行广泛调查，以试图确定 FMH 未被认可的临床预测因素。 将在产后住院期间对产妇受试者进行访谈。 数据将用于识别 FMH 的早期危险因素。

风险因素将通过具有多级结果的逻辑回归模型来确定，其中 FMH 被编码为不存在（参考）、轻度或严重，从而为轻度和重度 FMH 生成单独的比值比。 将通过使用 kappa 统计检查协议并量化跨类别的协议来比较识别 FMH 的替代实验室方法。