Sikiön verenvuodon varhaisten ennustajien tunnistaminen

1. Esittely:

   Tämän tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa sikiön äidin verenvuodon (FMH) kliiniset ennustajat ja suunnitella seulontastrategia niiden raskauksien tunnistamiseksi, joihin tila vaikuttaa, ennen kuin sikiö on vaarantunut vakavasta anemiasta.

   Sikiön verenvuoto on tila, jossa istukan este pettää ja sikiö "vuotoa" äidin verenkiertoon. Toimiessaan oikein istukka mahdollistaa ravinteiden ja jätteiden siirtymisen äidin ja sikiön välillä pitäen samalla veren solukomponentit erillään. Ei ole harvinaista, että pieniä määriä sikiön verta pääsee äidin verenkiertoon ilman haitallisia vaikutuksia sikiöön. Itse asiassa lievä FMH voidaan havaita jopa 75 prosentissa normaaleista raskauksista. Noin 3:ssa 1000:sta raskaudesta äidille siirtynyt sikiön veren määrä aiheuttaa kuitenkin kliinisesti merkitsevän anemian sikiössä. Sikiön anemia voi aiheuttaa merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Vaikeasta anemiasta selviytyneillä sikiöillä elinikäinen vamma on yleistä.

   FMH-diagnoosi tehdään useimmiten sen jälkeen, kun sikiölle tai vastasyntyneelle on sattunut haitallinen lopputulos, mikä osoittaa testin tarpeen. FMH:n varhaisia ​​riskitekijöitä ei tunneta. FMH:n kliinisiä ennustajia on ehdotettu, mutta niitä ei ole syntynyt retrospektiivisessä tutkimuksessa. Nykyinen FMH:n hoitotestien standardi, Kleihauer-Betken (KB) happoeluointitesti, on työvoimavaltaista ja aikaa vievää ja siksi kallista. Lisäksi KB-testi on tarkkailijasta riippuvainen, ja näytteen valmistelun vaihtelut voivat vaikuttaa siihen merkittävästi. FMH:lle ei ole olemassa automaattista laboratoriotestausta sisältävää seulontaprotokollaa, joka soveltuu käytettäväksi yleisessä raskaana olevissa populaatioissa.

   Erityinen tavoite: Tunnistaa asianmukainen laboratorioprotokolla sikiön äidin verenvuodon diagnosoimiseksi prospektiivisen tutkimuksen avulla ja pilotoida tutkimusta, jonka tarkoituksena on määrittää lievän sikiön äidin verenvuodon varhaiset kliiniset ennustajat.

2. Tausta ja merkitys Sikiön verenvuoto tapahtuu, kun normaali verenvirtaus istukassa häiriintyy ja sikiön veren solukomponentit kulkeutuvat äidin verenkiertoon. Terve istukka mahdollistaa liuenneiden aineiden siirtymisen äidin ja sikiön välillä pitäen samalla kahden verenkierron solukomponentit erillään. On yleistä, että istukan suodatin "vuotaa" normaaleissa raskauksissa, jolloin pieniä määriä sikiön kokoverta siirtyy äidin verenkiertoon. Alle 1 ml sikiön verta voidaan havaita jopa 75 %:ssa raskauksista. Tämän verenhukan määrän uskotaan olevan kliinisesti merkityksetön sikiölle. Vaikea FMH, johon liittyy suuri määrä veren siirtymistä sikiöstä äidille, on harvinaisempi. Vaikka tarkasta verensiirron määrästä, joka tarvitaan FMH:n luokittelemiseksi "vakavaksi", keskustellaan, on selvää, että merkittävä akuutti tai krooninen verenvuoto johtaa haitallisiin perinataalisiin lopputuloksiin. Arviot vakavan FMH:n esiintyvyydestä vaihtelevat pääasiassa siksi, että tilasta ei ole olemassa kattavia epidemiologisia tutkimuksia. Rho(d)-negatiivisten naisten Rh-alloimmunisaation seulontaan perustuvat arviot viittaavat siihen, että vaikeaa FMH:ta esiintyy 1-3:ssa 1000:sta raskaudesta, mutta sen osuus on lähes 14 % muuten selittämättömistä sikiökuolemista. Suuri määrä FMH:ta voi johtaa vakavaan sikiön anemiaan. Vaikka sikiön anemia voi ilmetä kohdussa havaitun hydrops fetalis tai kohdunsisäisen kasvun rajoittumisen yhteydessä, FMH:hen liittyvästä vakavasta anemiasta ei yleensä ole ulkoisia merkkejä ennen kuolleena syntymää, sikiön ahdistusta synnytyksen yhteydessä tai vastasyntyneen kriittistä sairautta. Vakavan FMH:n välittömiä seurauksia synnytyksestä selviytyneille vastasyntyneille ovat tuhoisat sairaudet, kuten sikiön verenkierron jatkuminen, hypovoleeminen sokki ja hypoksis-iskeeminen enkefalopatia. Lopullisia haitallisia seurauksia ovat korkea kehitysvammaisuus, aivohalvaus, neurologinen tuho ja kuolema. Huolimatta näistä seurauksista ja epäillystä viimeaikaisen vakavan FMH:n ilmaantuvuuden lisääntymisestä, vaikean FMH:n varhaiset ennustajat jäävät tuntemattomiksi, eikä verenvuodon syytä voida tunnistaa yli 80 prosentissa tapauksista. Äidin tai raskauden riskitekijöitä, jotka soveltuvat vaikean FMH:n varhaiseen seulomiseen tai diagnosointiin yleisessä raskaana olevissa populaatioissa, ei ole selvitetty. , Jos FMH:n aiheuttama sikiön anemia tunnistetaan ennen synnytystä, se voidaan hoitaa onnistuneesti kohdunsisäisellä sikiönsiirrolla ja synnytyksellä ennen synnytyksen alkamista. , Tulokset sikiön anemian hoidosta sikiönsiirrolla, jopa toistuvalla sikiönsiirrolla, ovat rohkaisevia. Näin ollen FMH:n empiiriset ennustajat tarjoaisivat välitöntä lupausta kliinisten tulosten parantamiseksi. FMH:n aiheuttamien kognitiivisten ja motoristen vammaisten lasten sekä ensihoidon että pitkäaikaisen kroonisen hoidon sosiaaliset ja taloudelliset kustannukset ovat huomattavat. On huomattava tarve varhaiselle riskien tunnistamiselle ja käytännön seulontastrategialle vaikean FMH:n inhimillisten ja taloudellisten kustannusten vähentämiseksi.

FMH:n validoituja kliinisiä ennustajia ovat vähentynyt sikiön liike, sinusoidaalinen sikiön sykkeen seuranta ja hydrops fetalis. Nämä markkerit eivät ole hyödyllisiä FMH:sta johtuvien haittatapahtumien ehkäisyyn, koska jokainen merkitsee todettua vakavaa sikiön anemiaa. Äidin ominaisuuksia, joiden väitetään lisäävän FMH-riskiä, ​​ovat verenpainetauti, istukan irtoaminen, päihteiden väärinkäyttö ja trauma. Näitä arvioitiin kuolleena syntyneiden retrospektiivitutkimuksessa vuonna 1999 tehdyssä tutkimuksessa. Mikään ei liittynyt merkittävästi FMH:hen. Kliiniset ominaisuudet, joiden epäillään liittyvän FMH:hen, arvioitiin vuonna 2004 tehdyssä tutkimuksessa Rho(d)-negatiivisilla naisilla. Vain kaksoisraskaus liittyi merkittävästi FMH:hen. Ei tiedetä, onko FMH:n ilmaantuvuus monisikiöissä suurempi kuin yksittäisissä raskauksissa. Prospektiivista tai retrospektiivistä epidemiologista tutkimusta FMH:sta yleisessä raskaana olevissa populaatioissa ei ole julkaistu. FMH:n kirjolla (lievä, kohtalainen, vaikea) ei ole epidemiologista kuvausta. FMH-tapauksista otettua istukan patologiasarjaa ei ole saatu päätökseen.

Tällä hetkellä, vaikka seulonnan arvoiset riskiraskaudet tunnistetaan ennen tuhoisia tuloksia, FMH:n laboratoriotestit eivät ole yksinkertaisia. Yleisimmin käytetty laboratoriotesti sikiön veren tilavuuden havaitsemiseksi ja kvantifioimiseksi äidin verenkierrossa on Kleihauer-Betken (KB) happoeluointitesti. KB-testin reagenssit ovat suhteellisen edullisia, mutta testi on käyttäjästä riippuvainen ja työvoimavaltainen, joten se ei ole houkutteleva ehdokas käytettäväksi laajennetussa seulonnassa. Testi perustuu siihen, että happoeluentti hajottaa hauraita äidin punasoluja, kun taas sikiön hemoglobiini stabiloi sikiön punasoluja. Äidin verta otetaan ja altistetaan happamalle eluentille. Jäljelle jääneet ehjät sikiösolut värjätään ja lasketaan. Äidin ja sikiön kokonaisveritilavuuden arvioita käytetään sitten FMH:n tilavuuden laskemiseen. KB-testiin vaikuttaa näytteen käsittely, se on teknikkosta riippuvainen ja voi olla epätarkka, jos potilaan verimäärät tai verenkuvat eivät ole samanlaisia ​​kuin käytetyt standardiarviot. Oletetaan, että äidin pituuden ja painon käyttäminen äidin veritilavuuden arvioimiseen jokaiselle testattavalle yksilölle voi parantaa KB-testauksen tarkkuutta. Tätä menetelmää ei käytetä laajalti, eikä sitä ole validoitu yleisessä raskaana olevissa populaatiossa. Tällainen "korjattu KB" vaatii lisätutkimuksia.

Lisätesti, jota on tutkittu joidenkin KB-testauksen sudenkuoppien välttämiseksi, on äidin seerumin alfafetoproteiinin (AFP) tason arviointi. Sikiöperäisen AFP:n pitoisuutta äidin verenkierrossa voidaan käyttää FMH:n määrän arvioimiseen. Koska AFP-tasot vaihtelevat raskauksien aikana ja raskauksien välillä, AFP-testaus on kuitenkin hyödyllisin, kun verrataan useita raskauden aikana saatuja tasoja. Suurin osa raskaana olevista naisista Yhdysvalloissa käy läpi AFP-testin toisella raskauskolmanneksella osana "neljäs" tai "kolminkertaista" seulontatestiä sikiön aneuploidiaan ja hermoputkivikoja varten. Vaikka se on teoriassa kannattavaa, mikään julkaistuissa raporteissa ei dokumentoi tämän toisen raskauskolmanneksen AFP-perustason käyttöä FMH:n havaitsemiseen AFP-lisätestien jälkeen, jotka on suoritettu lähempänä ikää.

Tarkin tähän mennessä kehitetty FMH-mittaus saavutetaan virtaussytometrillä (FC) käyttämällä sikiösolujen hemoglobiinille spesifisiä vasta-aineita. Solut on tehtävä kemiallisesti läpäiseviksi, jotta FC-vasta-aine altistuu solunsisäiselle hemoglobiinille ennen analyysiä. Lisäksi sikiön hemoglobiinille monoklonaalisia vasta-aineita käyttävän FC:n on dokumentoitu luotettavasti diagnosoivan FMH:n > 0,1 % yleisestä kliinisestä populaatiosta. Tämä on vähemmän herkkä kuin KB-testi, kun se suoritetaan normaaleissa kliinisissä olosuhteissa. Lopuksi, kuten tällä hetkellä harjoitetaan, FC:n käyttäminen sikiön hemoglobiinin vasta-aineita on aikaa vievää ja kallista. Tämä testi ei siksi sovellu laajamittaiseen seulomiseen tällä hetkellä.

FMH:hen liittyvää istukan patologiasarjaa ei ole julkaistu. Koska FMH:n uskotaan olevan istukan vajaatoimintaan liittyvä sairaus, FMH:n saamien raskauksien istukan systemaattinen tarkastelu voisi valaista tämän tyyppisten istukan poikkeavuuksien patogeneesiä.

Sikiön verenvuoto on alitutkittu sairauskokonaisuus, johon liittyy merkittävää sairastuvuutta ja kuolleisuutta. Tämän tutkimuksen tavoitteena on tunnistaa taudin varhaiset kliiniset ennustajat ja kehittää automatisoitu seulontastrategia, joka soveltuu laajaan käyttöön. Vakiomuotoisia epidemiologisia tekniikoita käytetään yhdessä olemassa olevien laboratoriotekniikoiden mukauttamisen kanssa tämän ongelman ratkaisemiseksi.

4. Menetelmät: Näiden erityistavoitteiden saavuttamiseksi ehdotamme (1) FMH:n automaattisten laboratoriotestausmenettelyjemme testaamista ja 2) protokollan pilotointia uusilla automatisoiduilla laboratoriotestausmenetelmillä FMH:n saamien vastasyntyneiden ja äitien parien tunnistamiseksi tunnistamista varten. FMH:n varhaisista kliinisistä ennustajista. Tämä on pilottiprospektiivinen sisäkkäinen tapauskontrollitutkimus.

Olemme kehittäneet yhteistyössä New York Blood Centerin punasolujen fysiologian laboratorion kanssa FMH:n automaattisen määrityksen prototyypin käyttämällä virtaussytometrialaitteita ja New York Blood Centerin reagensseja.

Tähän pilottitutkimukseen valitaan mukavuusnäyte naisista, jotka on otettu Sinai-vuoren lääketieteellisen keskuksen työhuoneeseen. Tukikelpoisia naisia ​​ovat ne naiset, jotka on hyväksytty määräaikaiseen synnytykseen (synnytys 37 0/7 - 41 6/7 viikkoa viimeisten kuukautisten jälkeen). Äidit, jotka kantavat sikiöitä, joilla on tiedossa oleva sikiön poikkeavuus, suljetaan pois. Naiset, joilla on preeklampsia tai istukan istukan poikkeavuus (akkreta, irtoaminen), otetaan mukaan, koska nämä sairaudet voivat vaarantaa raskauden FMH:n, mutta eivät tällä hetkellä osoita raskauden seurantaa sikiön anemian varalta. Mukana on useita raskauksia. Naiset, jotka eivät pysty suorittamaan suostumusprosessia todennäköisen nopean synnytyksen, vakavan synnytysvaivan tai välitöntä synnytystoimintaa vaativan sikiön ahdistuksen vuoksi, suljetaan pois. Jokainen nainen otetaan mukaan tutkimukseen ennen vaadittua synnytystä edeltävää verenottoa ja/tai IV-sijoitusta, jotta tutkimusverinäyte voidaan ottaa kliinisesti indikoidulla flebotomialla. Tutkimusnäytteet talletetaan kiinnostavien raskauksien erätestausta varten.

Kaikki naiset, jotka luovuttavat verta osana tätä tutkimusta, eivät testata verta FMH-oireiden varalta. Vaikka 5 ml verta otetaan soveltuvilta suostuvilta naisilta ennen synnytystä, vain neonataalisen hematokriittiin (HCT) perustuvaan kerrostettuun näytepopulaatioomme valitut näytteet testataan. Kaikki äidiltä otettu veri kiinnitetään ja/tai jäädytetään välittömästi flebotomian jälkeen myöhempää eräanalyysiä varten.

Sopimuksen antaneiden äitien kelpoisille vastasyntyneille otetaan 0,5 ml (noin 3 tippaa) verta hematokriitin määritystä varten vaaditun verenoton yhteydessä New Yorkin osavaltion vastasyntyneiden seulontaohjelmaa varten toisena elämänpäivänä. Kelpoisuus määräytyy sen perusteella, ettei sinulla ole muuta kliinistä historiaa kuin FMH selittämään vastasyntyneen anemiaa. FMH:hen liittymättömän anemian kliinisiä indikaattoreita, joita käsitellään poissulkemiskriteereinä, ovat hemolyyttinen sairaus (johtuen tunnetusta Rh-, Kell- jne. herkistymisestä tai Coombs-testi positiivinen), tunnetusti merkittävä napanuoran puristus synnytyksen aikana (luistunut napanuora, kireä nyöri ympärillä niska tai vartalo), kaksois-kaksosten verensiirto-oireyhtymä, joka tunnistetaan anemiaksi luovuttajakaksosessa ja polysytemiaksi vastaanottajakaksosessa, ja tunnettu vastasyntyneen verenhukka (puristamaton napanuora, repeämä). Vastasyntyneiltä, ​​joille on mitattu hematokriitti ensimmäisten 48 tunnin aikana kliinisen indikaation vuoksi, ei oteta ylimääräistä verta tätä tutkimusta varten. kliinisesti indikoitujen näytteiden tuloksia käytetään. Kaikille ilmoittautuneiden äitien vastasyntyneille tehdään HCT-testi. Kaikki äiti-vauva-parit, joilla on osoitettu vastasyntyneen anemia (HCT ≤ 50 %), otetaan mukaan pilottikohorttiin. Jos kyseessä on moniraskaus, kaikki sisarukset otetaan mukaan analysointiin, jos niillä on anemiaa. 25 prosenttia vastasyntyneistä, joiden HCT on yli 50 %, sisällytetään myös pilottikohorttiin (joka neljäs tutkimushenkilö, jolla on HCT > 50 %). Tämä näytteenottostrategia mahdollistaa vastasyntyneiden veriarvojen arvioinnin yliedustaen anemiaa sairastavia.

Tutkimuskohorttihenkilöiden äidin verelle tehdään useita FMH-testejä, mukaan lukien FC, AFP ja KB. Virtaussytometria suoritetaan New Yorkin verikeskuksessa. Mount Sinai -sairaalan laboratorio suorittaa AFP-tason määrityksen ja KB-testauksen.

Äidin verinäytteet kiinnitetään asianmukaisesti keräyshetkellä, sitten jäädytetään ja erätestataan viikoittain. Kaikki kliinisesti indikoidut FMH-testit suoritetaan itsenäisesti synnytyksen jälkeen otetuista verinäytteistä, eivätkä ne sisälly analyysiimme. Kaikki saatavilla olevat ensimmäisen raskauskolmanneksen AFP-testien tulokset saadaan kohorttiäideiltä. Antropometrisia tietoja kerätään testaustulosten korjaamiseksi arvioidulle äidin veritilavuudelle, joka perustuu äidin pituuteen ja painoon. Erilaisten testausmenetelmien tarkkuus sikiön veren tilavuuden ennustamisessa äidin verenkierrossa määritetään vertaamalla KB-näytteitä, jotka on korjattu todellisella eikä arvioidulla äidin veritilavuudella.

Kaikki tutkimushenkilöiden istukat kiinnitetään ja säilytetään patologian laboratoriossa normaalin viikon ajan synnytyksen jälkeen. Kolmenkymmenen FMH:n vaikeusasteen perusteella ositetun näytteenoton perusteella valitun raskauden raskauden istukka(t) tutkitaan täydellisesti. Käytetään vakiotutkimustekniikoita, mukaan lukien karkea ja mikroskooppinen tutkimus.

Kun tutkimuskohorttiäidit on tunnistettu, keräämme lääketieteellisen, sosiaalisen, ympäristön ja täydellisen raskaushistorian ohjatun haastattelun avulla. Erityisen kiinnostavia elementtejä ovat ne, jotka kirjallisuudessa oletetaan liittyvän FMH:hen. Tekijöitä, joita kirjallisuudessa epäillään liittyvän FMH:hen, ovat äidin kohonnut verenpaine raskauden aikana, äidin pre-eklampsia, äidin trauma raskauden aikana, istukan irtoaminen ja monisikiö. Kyselytyökalu tutkii näitä äitiyshistorian elementtejä sekä tekee laajan katsauksen ympäristö- ja yhteiskuntahistoriasta yrittääkseen tunnistaa FMH:n tunnistamattomat kliiniset ennustajat. Äitejä haastatellaan synnytyksen jälkeisen sairaalassaoloaikana. Tietoja käytetään FMH:n varhaisten riskitekijöiden tunnistamiseen.

Riskitekijät tunnistetaan logistisella regressiomallinnuksella, jossa on monitasoinen lopputulos, jossa FMH on koodattu poissaolevaksi (viite), lieväksi tai vakavaksi, mikä tuottaa erilliset todennäköisyyssuhteet lievälle ja vaikealle FMH:lle. Vaihtoehtoisia laboratoriomenetelmiä FMH:n tunnistamiseen verrataan tarkastelemalla sopimusta kappa-tilaston avulla ja kvantifioimalla luokkien välistä sopimusta.