Identifikation af tidlige prædiktorer for føtomaternel blødning

1. Introduktion:

   Formålet med denne undersøgelse er at identificere kandidater til kliniske prædiktorer for føtomaternal blødning (FMH) og at udtænke en screeningsstrategi for at identificere graviditeter, der er påvirket af tilstanden, før fosteret kompromitteres af alvorlig anæmi.

   Føtomaternal blødning er en tilstand, hvor placentabarrieren svigter, og fosteret "bløder" ind i moderens kredsløb. Når moderkagen fungerer korrekt, tillader den overførsel af næringsstoffer og affald mellem moderen og fosteret, mens de cellulære komponenter i blodet holdes adskilt. Det er ikke ualmindeligt, at små mængder fosterblod når moderens kredsløb uden negativ effekt på fosteret. Faktisk kan mild FMH påvises i op til 75 % af normale graviditeter. I ca. 3 ud af 1000 graviditeter forårsager volumen af ​​fosterblod, der overføres til moderen, imidlertid klinisk signifikant anæmi hos fosteret. Føtal anæmi kan forårsage betydelig morbiditet og dødelighed. Hos fostre, der overlever alvorlig anæmi, er livslang invaliditet almindelig.

   Diagnose af FMH stilles oftest efter et ugunstigt føtalt eller neonatalt resultat, hvilket indikerer behovet for testning. Tidlige risikofaktorer for FMH er ukendte. Kliniske prædiktorer for FMH er blevet foreslået, men er ikke blevet født i retrospektiv undersøgelse. Den nuværende standard for plejetest for FMH, Kleihauer-Betke (KB) syreelueringstest, er arbejdskrævende og tidskrævende og derfor dyr. Derudover er KB-testen observatørafhængig og kan være væsentligt påvirket af variationer i prøveforberedelsen. Der findes ingen screeningsprotokol for FMH med automatiseret laboratorietestning, der er egnet til brug i den generelle gravide befolkning.

   Specifikt mål: At identificere en passende laboratorieprotokol til diagnosticering af føtomaternal blødning ved et prospektivt studie og at pilotere en undersøgelse beregnet til at bestemme tidlige kliniske forudsigelser for mild føtomaternal blødning.

2. Baggrund og betydning Føtomaternel blødning opstår, når den normale blodgennemstrømning i moderkagen forstyrres, og de cellulære komponenter i føtalt blod krydser ind i moderens kredsløb. En sund moderkage tillader overførsel af opløste stoffer mellem moderen og fosteret, mens de cellulære komponenter i de to kredsløb holdes adskilt. Det er almindeligt, at placentafilteret "lækker" under normale graviditeter, hvilket resulterer i overførsel af små mængder føtalt fuldblod til moderens blodbane. Mængder af føtalt blod under 1 ml kan påvises i op til 75 % af graviditeterne. Denne mængde blodtab menes at være klinisk ubetydelig for fosteret. Alvorlig FMH med en stor mængde blodoverførsel fra fosteret til moderen er mindre almindelig. Selvom det nøjagtige volumen af ​​blodoverførsel, der er nødvendigt for at klassificere FMH som "alvorlig", diskuteres, er det klart, at betydelig akut eller kronisk blødning fører til ugunstigt perinatalt resultat. Estimater af forekomsten af ​​svær FMH varierer, primært fordi der ikke findes omfattende epidemiologiske undersøgelser af tilstanden. Estimater baseret på screening for Rh-alloimmunisering hos Rho(d)-negative kvinder tyder på, at svær FMH forekommer i 1-3 ud af 1000 graviditeter, men tegner sig for næsten 14 % af ellers uforklarlige føtale dødsfald. Stort volumen FMH kan resultere i alvorlig føtal anæmi. Selvom føtal anæmi kan manifestere sig in utero med anerkendt hydrops fetalis eller intrauterin vækstbegrænsning, er der mere almindeligt ingen ydre tegn på FMH-relateret svær anæmi før dødfødsel, føtal nød ved fødslen eller neonatal kritisk sygdom. De umiddelbare følgevirkninger af svær FMH for nyfødte, der overlever fødslen, omfatter ødelæggende sygdomme såsom vedvarende føtal cirkulation, hypovolæmisk shock og hypoxisk-iskæmisk encefalopati. Ultimative skadelige udfald omfatter høje forekomster af mental retardering, cerebral parese, neurologiske ødelæggelser og død. På trods af disse konsekvenser, og en formodet nylig stigning i forekomsten af ​​svær FMH, forbliver tidlige prædiktorer for svær FMH ukendte, og der kan ikke identificeres nogen årsag til blødning i over 80 % af tilfældene. Maternelle eller graviditetsrisikofaktorer, der er passende for tidlig screening eller diagnosticering af svær FMH i den generelle gravide befolkning, er ikke blevet belyst. , Hvis det identificeres før fødslen, kan føtal anæmi fra FMH med succes håndteres ved intrauterin føtal transfusion og fødslen før starten af ​​fødslen. , Resultater efter behandling af føtal anæmi med føtal transfusion, selv gentagen føtal transfusion, er opmuntrende. Således vil empiriske prædiktorer for FMH give umiddelbare løfter om at forbedre kliniske resultater. De sociale og økonomiske omkostninger ved både initial intensiv pleje og langvarig kronisk pleje til børn med kognitive og motoriske handicap som følge af FMH er betydelige. Der er et betydeligt behov for tidlig risikoidentifikation og en praktisk screeningsstrategi for at mindske de menneskelige og økonomiske omkostninger ved svær FMH.

Validerede kliniske prædiktorer for FMH inkluderer nedsat føtal bevægelse, sinusformet føtal hjertefrekvenssporing og hydrops fetalis. Disse markører er ikke nyttige til forebyggelse af uønskede hændelser, der stammer fra FMH, da hver af dem betegner etableret alvorlig føtal anæmi. Maternelle egenskaber, der påstås at øge risikoen for FMH, omfatter hypertension, placentaabruption, stofmisbrug og traumer. Disse blev evalueret i en retrospektiv undersøgelse af dødfødsler i en undersøgelse fra 1999. Ingen var signifikant forbundet med FMH. Kliniske karakteristika med mistanke om sammenhæng med FMH blev evalueret i en undersøgelse fra 2004 af Rho(d)-negative kvinder. Kun tvillingegraviditet var signifikant forbundet med FMH. Det vides ikke, om forekomsten af ​​FMH ved flere graviditeter er højere end ved singleton-graviditeter. Der er ikke offentliggjort nogen prospektiv eller retrospektiv epidemiologisk undersøgelse af FMH i den generelle gravide befolkning. Der findes ingen epidemiologisk beskrivelse over spektret (mild, moderat, svær) af FMH. Ingen serie af placenta-patologi fra tilfælde af FMH er blevet afsluttet.

I øjeblikket er laboratorietestning for FMH ikke ligetil, selvom risikograviditeter, der er værdige til screening, identificeres forud for et ødelæggende resultat. Den mest almindeligt anvendte laboratorietest til at påvise og kvantificere mængden af ​​føtalt blod i moderens kredsløb er Kleihauer-Betke (KB) syreelueringstest. Reagenserne til KB-testen er relativt billige, men testen er operatørafhængig og arbejdskrævende, hvilket gør den til en utiltalende kandidat til brug i udvidet screening. Testen er baseret på det faktum, at en syreeluent vil lysere skrøbelige maternelle erytrocytter, mens føtalt hæmoglobin stabiliserer føtale erytrocytter. Moderblod opnås og udsættes for syreeluenten. Resterende intakte føtale celler farves og tælles. Estimater af moderens og føtale samlede blodvolumen bruges derefter til at beregne volumen af ​​FMH. KB-testen er påvirket af prøvehåndtering, er teknikerafhængig og kan være unøjagtig, hvis patientens blodvolumen eller blodtal ikke svarer til de anvendte standardestimater. Det er en hypotese, at brug af moderens højde og vægt til at estimere moderens blodvolumen for hver enkelt testet kan forbedre nøjagtigheden af ​​KB-testning. Denne metode er ikke udbredt og er ikke blevet valideret i den generelle gravide befolkning. En sådan "korrigeret KB" berettiger til yderligere undersøgelse.

En yderligere test, der er blevet undersøgt for at undgå nogle af faldgruberne ved KB-testning, er evaluering af maternal serum alfa-føtoprotein (AFP) niveauer. Koncentrationen af ​​føtal-afledt AFP i moderens kredsløb kan bruges til at estimere volumen af ​​FMH. Da AFP-niveauer varierer under og på tværs af graviditeter, er AFP-test dog mest nyttigt, når flere niveauer opnået i løbet af graviditeten sammenlignes. Langt de fleste gravide kvinder i USA gennemgår AFP-test i andet trimester som en del af "quad" eller "triple" screeningtests for føtal aneuploidi og neuralrørsdefekter. Selvom det er teoretisk levedygtigt, dokumenterer ingen offentliggjorte rapporter brugen af ​​dette AFP-baseline-niveau i andet trimester til påvisning af FMH efter yderligere AFP-test nærmere termin.

Den mest nøjagtige måling af FMH, der er udviklet til dato, opnås med flowcytometri (FC) ved hjælp af antistoffer, der er specifikke for hæmoglobinet i føtale celler. Celler skal gøres permeable kemisk for at tillade eksponering af FC-antistoffet for intracellulært hæmoglobin før analyse. Derudover er FC, der anvender monoklonale antistoffer mod føtalt hæmoglobin, kun dokumenteret til pålideligt at diagnosticere FMH >0,1 % i den generelle kliniske population. Denne er mindre følsom end KB-testen, når den udføres under kliniske standardbetingelser. Endelig er FC, som det praktiseres i øjeblikket, tidskrævende og dyrt at bruge antistoffer mod føtalt hæmoglobin. Denne test er derfor ikke egnet til storskala screening på nuværende tidspunkt.

Der er ikke publiceret nogen serie af placentapatologi relateret til FMH. Da FMH menes at være en sygdom med placentasvigt, kunne systematisk gennemgang af placenta fra graviditeter påvirket af FMH belyse patogenesen af ​​denne type placenta abnormitet.

Føtomaternel blødning er en underundersøgt sygdomsenhed med betydelig associeret morbiditet og dødelighed. Denne undersøgelse har til formål at identificere tidlige kliniske prædiktorer for sygdommen og at udvikle en automatiseret screeningsstrategi, der er egnet til udbredt brug. Standard epidemiologiske teknikker vil blive brugt i kombination med tilpasning af eksisterende laboratorieteknikker for fuldt ud at løse dette problem.

4. Metoder: For at løse disse specifikke mål foreslår vi (1) at teste vores automatiserede laboratorietestprocedurer for FMH og (2) at pilotere en protokol ved hjælp af de nye automatiserede laboratorietestprocedurer til at identificere nyfødte-mor-par, der er ramt af FMH til identifikation af tidlige kliniske prædiktorer for FMH. Dette er en pilotprospektiv indlejret case-kontrol undersøgelse.

I samarbejde med Red Cell Physiology-laboratoriet ved New York Blood Center har vi udviklet en prototype automatiseret assay for FMH ved hjælp af flowcytometrifaciliteter og reagenser, der er tilgængelige på New York Blood Center.

En bekvemmelighedsprøve af kvinder indlagt på Mount Sinai Medical Centers arbejdsgulv vil blive udvalgt til denne pilotundersøgelse. Kvalificerede kvinder vil være dem, der er optaget til terminsfødsel (fødsel mellem 37 0/7 og 41 6/7 uger fra sidste menstruation). Mødre, der bærer fostre med kendt føtal anomali, vil blive udelukket. Kvinder med præeklampsi eller anomali af placentaimplantation (accreta, abruption) vil blive inkluderet, da disse tilstande kan udgøre en risiko for graviditeten for FMH, men ikke på nuværende tidspunkt indikerer graviditetsovervågning for føtal anæmi. Flere graviditeter vil blive inkluderet. Kvinder, der ikke er i stand til at fuldføre samtykkeprocessen på grund af sandsynligvis hurtig fødsel, alvorligt ubehag ved fødslen eller føtal nød, der kræver øjeblikkelig obstetrisk intervention, vil blive udelukket. Hver kvinde vil blive tilmeldt undersøgelsen forud for den påkrævede antepartum-blodtagning og/eller IV-placering, således at en undersøgelsesblodprøve kan fås med klinisk indiceret flebotomi. Undersøgelsesprøver vil blive deponeret til batchtestning af prøver fra graviditeter af interesse.

Ikke alle kvinder, der donerer blod som en del af denne undersøgelse, vil få deres blod testet for tegn på FMH. Selvom 5 ml blod vil blive udtaget fra kvalificerede samtykkende kvinder før fødslen, vil kun prøver af dem, der er udvalgt til vores stratificerede prøvepopulation baseret på neonatal hæmatokrit (HCT), blive testet. Alt moderblod udtaget vil blive fikseret og/eller frosset umiddelbart efter flebotomi til senere batchanalyse.

Berettigede nyfødte af samtykkende mødre vil få 0,5 ml (ca. 3 dråber) blod opsamlet til bestemmelse af hæmatokrit på tidspunktet for den nødvendige blodprøvetagning til New York State Newborn Screening Program på dag to af livet. Berettigelse vil blive bestemt af fraværet af en anden klinisk historie end FMH til at forklare neonatal anæmi. Kliniske indikatorer for anæmi, der ikke er relateret til FMH, der vil blive behandlet som eksklusionskriterier omfatter hæmolytisk sygdom (på grund af kendt Rh, Kell, etc sensibilisering, eller Coombs test positiv), kendt signifikant ledningskompression på leveringstidspunktet (prolapsende ledning, stram ledning omkring halsen eller kroppen), tvilling-til-tvilling-transfusionssyndrom anerkendt som anæmi hos donor-tvillingen og polycytæmi hos modtager-tvillingen og kendt neonatalt blodtab (uspændt snor, flænge). Nyfødte, som har fået målt hæmatokrit inden for de første 48 timer af livet for en klinisk indikation, vil ikke få udtaget yderligere blod til denne undersøgelse; resultater af klinisk indicerede prøver vil blive brugt. Alle nyfødte af tilmeldte mødre vil få HCT-testet. Alle mor-baby-par med påvist neonatal anæmi (HCT ≤ 50%) vil blive inkluderet i pilotkohorten. I tilfælde af flerfoldsgraviditet vil alle søskende blive inkluderet til analyse, hvis nogen viser anæmi. Femogtyve procent af nyfødte med HCT over 50 % vil også blive inkluderet i pilotkohorten (hvert fjerde forsøgsperson med HCT > 50 %). Denne prøveudtagningsstrategi vil muliggøre evaluering over spektret af nyfødte blodtal, hvilket overrepræsenterer dem med anæmi.

Moderblod fra forsøgspersoner i studiekohorte gennemgår flere tests for FMH, herunder FC, AFP og KB. Flowcytometri vil blive udført på New York Blood Center. Bestemmelse af AFP-niveau og KB-test vil blive udført af Mount Sinai Hospitals laboratorium.

Moderblodprøver vil blive korrekt fastsat på tidspunktet for indsamlingen, derefter frosset og batchtestet ugentligt. Enhver klinisk indiceret test for FMH vil blive udført uafhængigt på blodprøver opnået efter fødslen og vil ikke blive inkluderet i vores analyse. Alle tilgængelige AFP-testresultater fra første trimester vil blive opnået for kohortemødre. Antropometriske data vil blive indsamlet for at korrigere testresultater for estimeret moderens blodvolumen baseret på moderens højde og vægt. Nøjagtigheden af ​​forskellige testmetoder til at forudsige volumen af ​​føtalt blod i moderens kredsløb vil blive bestemt ved sammenligning med KB-prøverne korrigeret for faktisk snarere end estimeret moderens blodvolumen.

Alle moderkager fra forsøgspersoner vil blive fikset og opbevaret af patologilaboratoriet i en standard-uges varighed efter fødslen. Tredive graviditeter valgt ved stratificeret prøveudtagning baseret på sværhedsgraden af ​​FMH vil have graviditetsplacenta(r) underkastet en fuldstændig patologisk undersøgelse. Standardundersøgelsesteknikker, herunder grov- og mikroskopisk undersøgelse, vil blive brugt.

Efter at studiekohortemødre er blevet identificeret, vil vi indsamle medicinsk, social, miljømæssig og fuld graviditetshistorie via rettet interview. Elementer af særlig interesse vil omfatte dem, der i litteraturen antages at være forbundet med FMH. Faktorer, der i litteraturen mistænkes for at være forbundet med FMH omfatter maternel hypertension under graviditet, maternel præeklampsi, maternel traume under graviditet, placentaabruption og multipel graviditet. Undersøgelsesværktøjet vil undersøge disse elementer i moderens historie samt tage en bred undersøgelse af den miljømæssige og sociale historie i et forsøg på at identificere uerkendte kliniske prædiktorer for FMH. Moderpersoner vil blive interviewet under post-fødselsopholdet på hospitalet. Data vil blive brugt til identifikation af tidlige risikofaktorer for FMH.

Risikofaktorer vil blive identificeret gennem logistisk regressionsmodellering med et resultat på flere niveauer, hvor FMH er kodet som fraværende (referent), mild eller svær, hvilket genererer separate oddsforhold for mild og svær FMH. De alternative laboratorietilgange til identifikation af FMH vil blive sammenlignet ved at undersøge overensstemmelse ved hjælp af en kappa-statistik og kvantificere overensstemmelse på tværs af kategorier.