拡張膵臓ドナー プログラム - EXPAND 研究 (EXPAND)

これは、EDC-膵臓同種移植片 (SPK または PTA) のレシピエントと、標準的な基準の同種移植片を使用して SPK または PTA を受けている患者を比較する、研究者が開始した前向きで無作為化されていない実現可能性研究です。

同時膵腎移植 (SPK) または膵臓移植のみ (PTA) は、1 型 (若年) 真性糖尿病および腎機能障害のある患者の命を救う処置です。 SPK と PTA の待機リストは増加していますが、Eurotransplant (ET) 地域 (www.eurotransplant.nl) では膵臓移植の数が減少しています。 この減少の主な理由の 1 つは、ET 膵臓割り当てシステム (EPAS) によって、移植に適格となる可能性のある多数の膵臓同種移植片が除外されているという事実です。 これらの基準には、提供者の年齢が 50 歳を超える場合、および/または BMI が 30 を超える場合の臓器固有のカットオフが含まれます。 これは、50 歳以上のドナーまたは BMI が 30 を超えるドナーは、現時点では固形臓器移植の対象とならないことを意味します。 膵臓は膵島移植に直接割り当てられます (Eurotransplant マニュアル - バージョン 2009 年 5 月 26 日)。

臓器固有のカットオフは、膵島移植のためのドナー膵臓を提供するために確立されました。 膵島移植のために 173 の膵臓が割り当てられ、回収されましたが、2008 年には ET 領域全体で 17 の膵島移植のみが実施されました (ET データ)。 ドイツでは、2009 年に 2 件の膵島移植が行われました。 膵島移植後の最良の結果は、若い肥満ドナーから得られた臓器で達成されます。 配分に関しては、臓器全体と膵島移植の間に利益相反は存在せず、単一のアクティブなドイツの膵島センターが EXPAND 研究に参加します。 一方、EXPAND 研究グループの提案によると、拡張ドナー膵臓は、センターへの「レスキュー」割り当てとして地域的に提供される予定です。 センターは、この臓器を臓器全体として移植できるかどうか、または膵島に使用できるかどうかを決定する必要があります。

ET 領域の死後の臓器提供者の平均年齢は現在 58 歳であるため、臓器不足につながる年齢による厳しい提供者選択があります。 2008 年のドイツでは、臓器提供者の総数は 1,198 人でした。 しかし、年齢が 3 ～ 50 歳のドナーは 510 人だけであり、膵臓の提供に適格である可能性がありました。 510 のドナーのうち、183 の膵臓 (すべての潜在的な年齢制限のある膵臓ドナーの 36%) のみが回収され、127 (25%) が移植されました (DSO、Deutsche Stiftung für Organtransplantation e.V.)。 全体で、676 人のドナーは、他のすべての病状に関係なく、年齢のために膵臓の提供についてスクリーニングさえされませんでした。 さらに、約 13% は BMI だけのために膵臓提供の資格がありませんでした。 さらに、ET 領域では、膵臓は局所的な優先度なしで割り当てられ、輸送手段による虚血時間の延長につながります。 ただし、世界中の他の割り当て地域 (UNOS または英国) からのデータがあり、ET によって定義された割り当て基準 (50 歳以上または BMI > 30) を超えるドナーで、PTx 後に良好な全体的な結果が達成できることを示しています。冷虚血時間は短く保たれます。 英国では、2000 年に地域の検索および割り当てシステムが導入され、膵臓移植が急増しました。 さらに、この新しい割り当てシステムの中で、現在世界で最大かつ最も成功している膵臓移植プログラムが 2004 年にオックスフォードで開始され、拡張膵臓ドナーが広く使用され、優れた結果が得られました。 これらの拡張された基準により、ドナーの BMI 制限が回避され、年齢が 8 ～ 68 歳のドナーが受け入れられました。 一方、350 個の SPK と PTA が移植され、膵臓の 1 年生存率は 91%、腎臓の生存率は 95%、患者の生存率は 96% でした。

米国では、OPTN レジストリのレトロスペクティブ分析により、若いドナーからの 8.850 SPK と 45 歳を超えるドナーからの 776 SPK が比較されました。 年配のドナーから移植された患者は、若いドナーからの移植を 1.5 年以上待っていた患者と比較して、生存率が同等であることが示されました。 しかし、以前に移植された患者は、透析とインスリンをすぐにやめました。 良好な結果は、米国の拡張膵臓ドナーとドイツの 1 つの研究ですでに達成されています。

これらの調査結果に基づいて、新しい膵臓割り当てシステムが米国で確立されました。このシステムでは、標準的な膵臓 (ドナーの年齢が 50 歳未満または BMI が 30 未満) が最初にローカルに割り当てられ、次に地域レベルに割り当てられ、次に全国レベルに割り当てられます。年または BMI > 30) はローカルにのみ割り当てられます。

結論として、これらのデータは、待機リストの患者に十分な数の臓器を提供できるようにするために、ET 領域でも新しい割り当てシステムが必要であることを示しています。 したがって、年齢 50 ～ 60 歳または BMI 30 ～ 34 のドナーが 12 時間未満の冷虚血時間内に地域的に割り当てられる、新しい膵臓割り当てシステムを提案します。 拡張膵臓同種移植ドナーを安全に使用して、レシピエントと同等の結果を得ることができるという仮説を証明するには、前向き比較多施設実現可能性研究が必要です。

割り当てルールの変更の成功例は、腎臓の欧州シニア ドナー プログラム (ESDP)、いわゆる「古いものには古いもの」プログラムです。 このプログラムでは、65 歳以上のドナーからの腎臓が、HLA マッチングなしで虚血期間が比較的短い 65 歳以上の患者に地域的に割り当てられます。 この目的のために、この割り当て変更の有効性を証明するために比較研究が行われました。

SPK または PTA の標準的な免疫抑制には、抗体による導入療法が含まれます。 維持療法は主にタクロリムス/ミコフェノール酸モフェチルの組み合わせで行われます。 維持療法のためのカルシニューリン阻害剤の使用は、シクロスポリンからタクロリムスへの明確な移行によって特徴付けられます。 Myfortic® vs. Cell Cept® は、大規模な単一センター比較で SPK 後の有益な効果を示しています。 コルチコステロイドは大多数の患者に投与されます。ただし、ステロイド回避およびステロイド離脱プロトコルはますます一般的になっています。