Programa Estendido de Doadores de Pâncreas - O Estudo EXPAND (EXPAND)

Este é um estudo de viabilidade prospectivo, não randomizado, iniciado pelo investigador, comparando receptores de aloenxertos EDC-pâncreas (SPK ou PTA) com pacientes submetidos a SPK ou PTA com aloenxertos de critérios padrão.

O transplante simultâneo de pâncreas e rim (SPK) ou o transplante de pâncreas isolado (PTA) são procedimentos que salvam vidas para pacientes com diabetes mellitus tipo 1 (juvenil) e função renal prejudicada. Embora as listas de espera para SPK e PTA estejam aumentando, o número de transplantes de pâncreas está diminuindo na área do Eurotransplant (ET) (www.eurotransplant.nl). Uma das principais razões para esse declínio é o fato de que um grande número de aloenxertos de pâncreas, potencialmente elegíveis para transplante, são excluídos pelo sistema de alocação de pâncreas ET (EPAS). Esses critérios incluem um limite específico de órgão para idade do doador > 50 anos e/ou IMC > 30. Isso significa que doadores com mais de 50 anos ou doadores com IMC >30 não são, no momento, considerados para transplante de órgãos sólidos. O pâncreas será alocado diretamente para transplante de ilhotas (manual do Eurotransplant - versão de 26 de maio de 2009).

O corte específico do órgão já foi estabelecido para fornecer pâncreas de doadores para transplante de ilhotas. Embora 173 pâncreas tenham sido alocados e recuperados para transplante de ilhotas, apenas 17 transplantes de ilhotas foram realizados em toda a área ET em 2008 (dados ET). Na Alemanha, dois transplantes de ilhotas foram realizados em 2009. Os melhores resultados após o transplante de ilhotas são obtidos com órgãos obtidos de doadores jovens obesos. No que diz respeito à alocação, não existe conflito de interesses entre o órgão inteiro e o transplante de ilhotas, o único centro de ilhotas alemão ativo fará parte do estudo EXPAND. Enquanto isso, de acordo com as sugestões do grupo de estudos EXPAND, pretende-se que os pâncreas de doadores estendidos sejam oferecidos regionalmente como alocação de "resgate" para os centros. Os centros devem então decidir se este órgão pode ser transplantado como órgão inteiro ou se pode ser usado para ilhotas.

Como a idade média para um doador de órgãos pós-morte na área ET é agora de 58 anos, há uma seleção severa de doadores por idade, levando à escassez de órgãos. Na Alemanha, em 2008, o número total de doadores de órgãos foi de 1.198. No entanto, apenas 510 doadores tinham idade entre 3 e 50 anos e, portanto, eram potencialmente elegíveis para doação de pâncreas. Dos 510 doadores, apenas 183 pâncreas (36% de todos os potenciais doadores de pâncreas com restrição de idade) foram recuperados e 127 (25%) foram transplantados (DSO, Deutsche Stiftung für Organtransplantation e.V.). Ao todo, 676 doadores não foram sequer rastreados para doação de pâncreas devido à idade, independentemente de todas as outras condições médicas. Além disso, aproximadamente 13% não eram elegíveis para doação de pâncreas apenas devido ao IMC. Além disso, na área ET, os pâncreas são alocados sem prioridade local, levando a tempos de isquemia mais longos devido às vias de transporte. No entanto, existem dados de outras áreas de alocação em todo o mundo (UNOS ou Reino Unido) mostrando que um bom resultado geral após PTx pode ser alcançado com doadores que excedam os critérios de alocação definidos por ET (mais de 50 ou IMC>30), se o o tempo de isquemia fria é mantido curto. Na Grã-Bretanha, um sistema local de recuperação e alocação foi instalado em 2000, resultando em um aumento acentuado no transplante de pâncreas. Além disso, dentro desse novo sistema de alocação, o programa de transplante de pâncreas atualmente maior e mais bem-sucedido do mundo foi iniciado em Oxford em 2004, com um uso extensivo de doadores de pâncreas estendidos, levando a excelentes resultados. Esses critérios estendidos evitaram a restrição do IMC do doador e aceitaram doadores com idade entre 8 e 68 anos. Enquanto isso, 350 SPK e PTA foram transplantados com uma excelente sobrevida pancreática de um ano de 91%, sobrevida renal de 95% e sobrevida do paciente de 96%.

Nos EUA, uma análise retrospectiva dos registros OPTN comparou 8.850 SPK de doadores jovens vs. 776 SPK de doadores >45 anos. Ele mostrou que os pacientes transplantados de um doador mais velho têm sobrevida igual em comparação com aqueles que esperavam por um doador jovem por mais de 1,5 anos. No entanto, o primeiro paciente transplantado é instantaneamente desligado da diálise e da insulina. Bons resultados já foram alcançados com doadores de pâncreas estendido nos Estados Unidos e também em um estudo alemão.

Com base nessas descobertas, um novo sistema de alocação de pâncreas foi estabelecido nos EUA, onde os pâncreas padrão (idade do doador < 50 anos ou IMC < 30) são alocados primeiro no nível local, depois regional e depois nacional e pâncreas estendido (idade do doador > 50 anos ou IMC > 30) são alocados apenas localmente.

Em conclusão, esses dados indicam a necessidade de um novo sistema de alocação também na área de TE para poder fornecer um número suficiente de órgãos para os pacientes em lista de espera. Portanto, sugerimos um novo sistema de alocação de pâncreas em que doadores com idade de 50-60 anos ou IMC de 30-34 são alocados regionalmente dentro de um tempo de isquemia fria < 12 h. Para provar a hipótese de que doadores de aloenxertos de pâncreas estendidos podem ser usados ​​com segurança com resultados iguais em receptores, é necessário um estudo de viabilidade multicêntrico comparativo prospectivo.

Um bom exemplo de uma mudança bem-sucedida das regras de alocação é o Programa Europeu de Doadores Sênior (ESDP) para rins, o chamado programa "velho por velho". Dentro deste programa, os rins de doadores >65 anos são alocados regionalmente para pacientes >65 anos com um tempo de isquemia relativamente curto sem HLA compatível. Para tanto, foi realizado um estudo comparativo para comprovar a eficácia dessa mudança de alocação.

A imunossupressão padrão para SPK ou PTA inclui terapia de indução com anticorpos. A terapia de manutenção é realizada principalmente com uma combinação de tacrolimus/micofenolato de mofetil. O uso de inibidores de calcineurina para terapia de manutenção é caracterizado por uma clara transição da ciclosporina para o tacrolimus. Myfortic® vs. Cell Cept® mostra efeitos benéficos após SPK em uma grande comparação de centro único. Os corticosteróides são administrados à maioria dos pacientes; no entanto, os protocolos de prevenção e retirada de esteroides são cada vez mais comuns.