Programme de donneurs de pancréas étendu - L'étude EXPAND (EXPAND)

Il s'agit d'une étude de faisabilité prospective, non randomisée, initiée par un chercheur, comparant les receveurs d'allogreffes EDC-pancréas (SPK ou PTA) avec des patients subissant une SPK ou une PTA avec des allogreffes aux critères standard.

La greffe simultanée de pancréas et de rein (SPK) ou la greffe de pancréas seule (PTA) sont des procédures vitales pour les patients atteints de diabète sucré de type 1 (juvénile) et d'insuffisance rénale. Bien que les listes d'attente pour SPK et PTA augmentent, le nombre de transplantations de pancréas diminue dans la zone Eurotransplant (ET) (www.eurotransplant.nl). L'une des principales raisons de cette baisse est le fait qu'un grand nombre d'allogreffes de pancréas, potentiellement éligibles à la transplantation, sont exclues par le système d'attribution de pancréas ET (EPAS). Ces critères incluent un seuil spécifique à l'organe pour l'âge du donneur> 50 ans et / ou l'IMC> 30. Cela signifie que les donneurs âgés de plus de 50 ans ou les donneurs avec un IMC > 30 ne sont, pour le moment, pas pris en considération pour la transplantation d'organes solides. Le pancréas sera directement affecté à la transplantation d'îlots (manuel Eurotransplant - version 26 mai 2009).

Le seuil spécifique à l'organe a été établi une fois pour fournir des pancréas de donneurs pour la transplantation d'îlots. Bien que 173 pancréas aient été alloués et récupérés pour la transplantation d'îlots, seules 17 transplantations d'îlots ont été réalisées dans l'ensemble de la zone ET en 2008 (données ET). En Allemagne, deux transplantations d'îlots ont été réalisées en 2009. Les meilleurs résultats après transplantation d'îlots sont obtenus avec des organes provenant de jeunes donneurs obèses. En ce qui concerne l'attribution, aucun conflit d'intérêt n'existe entre la transplantation d'organe entier et d'îlots, le seul centre d'îlots allemand actif participera à l'étude EXPAND. En attendant, selon les suggestions du groupe d'étude EXPAND, les pancréas étendus des donneurs sont destinés à être proposés au niveau régional en tant qu'allocation de "sauvetage" aux centres. Les centres doivent alors décider si cet organe peut être transplanté en tant qu'organe entier ou s'il peut être utilisé pour les îlots.

Comme l'âge moyen d'un donneur d'organe post-mortel dans la zone ET est maintenant de 58 ans, il existe une sélection sévère des donneurs par âge conduisant à une pénurie d'organes. En Allemagne en 2008, le nombre total de donneurs d'organes était de 1.198. Cependant, seuls 510 donneurs avaient un âge compris entre 3 et 50 ans et étaient donc potentiellement éligibles au don de pancréas. Sur les 510 donneurs, seuls 183 pancréas (36 % de tous les donneurs de pancréas potentiels à âge limité) ont été prélevés et 127 (25 %) ont été transplantés (DSO, Deutsche Stiftung für Organtransplantation e.V.). Au total, 676 donneurs n'ont même pas été sélectionnés pour le don de pancréas en raison de leur âge, indépendamment de toutes les autres conditions médicales. De plus, environ 13 % n'étaient pas éligibles au don de pancréas uniquement en raison de leur IMC. De plus, dans le domaine ET les pancréas sont mis en relief sans priorité locale amenant à de plus longs temps ischémiques en raison des voies de transport. Cependant, il existe des données provenant d'autres zones d'allocation à travers le monde (UNOS ou Royaume-Uni) montrant qu'un bon résultat global après PTx peut être atteint avec des donneurs dépassant les critères d'allocation définis par ET (plus de 50 ou IMC> 30), si le le temps d'ischémie froide est court. En Grande-Bretagne, un système local de récupération et d'attribution a été installé en 2000, ce qui a entraîné une forte augmentation des greffes de pancréas. De plus, dans le cadre de ce nouveau système d'allocation, le programme de transplantation de pancréas le plus important et le plus réussi au monde a été lancé à Oxford en 2004 avec une utilisation intensive de donneurs de pancréas étendus conduisant à d'excellents résultats. Ces critères étendus évitaient la restriction de l'IMC des donneurs et acceptaient les donneurs âgés de 8 à 68 ans. Pendant ce temps, 350 SPK et PTA ont été transplantés avec une excellente survie du pancréas à un an de 91 %, une survie rénale de 95 % et une survie des patients de 96 %.

Aux États-Unis, une analyse rétrospective des registres OPTN a comparé 8 850 SPK de jeunes donneurs à 776 SPK de donneurs > 45 ans. Elle a montré que les patients transplantés à partir d'un donneur plus âgé ont une survie égale à ceux qui attendaient un jeune donneur depuis plus d'un an et demi. Cependant, le premier patient transplanté est immédiatement arrêté de dialyse et d'insuline. De bons résultats ont déjà été obtenus avec des donneurs de pancréas étendu aux États-Unis et également dans une étude allemande.

Sur la base de ces résultats, un nouveau système d'attribution du pancréas a été établi aux États-Unis où les pancréas standard (âge du donneur < 50 ans ou IMC < 30) sont attribués d'abord au niveau local, puis au niveau régional puis national et au pancréas étendu (âge du donneur > 50 ans). ans ou IMC > 30) sont attribués localement uniquement.

En conclusion, ces données indiquent la nécessité d'un nouveau système d'attribution également dans la zone ET pour pouvoir fournir un nombre suffisant d'organes aux patients sur liste d'attente. Nous proposons donc un nouveau système d'allocation du pancréas où les donneurs âgés de 50 à 60 ans ou un IMC de 30 à 34 sont alloués régionalement dans un temps d'ischémie froide < 12 h. Pour prouver l'hypothèse selon laquelle les donneurs d'allogreffes de pancréas étendus peuvent être utilisés en toute sécurité avec des résultats égaux chez les receveurs, une étude de faisabilité comparative multicentrique prospective est nécessaire.

Un bon exemple d'un changement réussi des règles d'attribution est le Programme européen des donneurs seniors (ESDP) pour les reins, le programme dit "vieux pour vieux". Dans le cadre de ce programme, les reins de donneurs de plus de 65 ans sont attribués au niveau régional à des patients de plus de 65 ans avec une période d'ischémie relativement courte sans appariement HLA. A cet effet, une étude comparative a été réalisée pour prouver l'efficacité de ce changement d'affectation.

L'immunosuppression standard pour SPK ou PTA comprend une thérapie d'induction avec des anticorps. Le traitement d'entretien est le plus souvent réalisé avec une association tacrolimus/mycophénolate mofétil. L'utilisation des inhibiteurs de la calcineurine pour le traitement d'entretien se caractérise par une transition nette de la cyclosporine au tacrolimus. Myfortic® vs Cell Cept® montre des effets bénéfiques après SPK dans une grande comparaison de centre unique. Les corticostéroïdes sont administrés à la majorité des patients; cependant, les protocoles d'évitement et de sevrage des stéroïdes sont de plus en plus courants.