Laajennettu haiman luovuttajaohjelma – EXPAND-tutkimus (EXPAND)

Tämä on tutkijan aloittama prospektiivinen, ei-satunnaistettu toteutettavuustutkimus, jossa verrataan EDC-haima-allograftien (SPK tai PTA) vastaanottajia potilaisiin, joille tehdään SPK tai PTA standardikriteereillä olevilla allografteilla.

Samanaikainen haiman munuaissiirto (SPK) tai haimasiirto yksinään (PTA) ovat hengenpelastustoimenpiteitä potilaille, joilla on tyypin 1 (nuoruusiän) diabetes mellitus ja munuaisten vajaatoiminta. Vaikka SPK:n ja PTA:n jonotuslistat kasvavat, haimansiirtojen määrät ovat laskussa Eurotransplant (ET) -alueella (www.eurotransplant.nl). Yksi pääasiallinen syy tähän laskuun on se, että ET haiman allokaatiojärjestelmä (EPAS) sulkee pois suuren joukon haiman allokaatioita, jotka ovat mahdollisesti kelvollisia siirtoon. Näihin kriteereihin kuuluu elinkohtainen raja luovuttajan iällä > 50 vuotta ja/tai BMI:llä > 30. Tämä tarkoittaa, että yli 50-vuotiaille luovuttajille tai luovuttajille, joiden BMI on >30, ei tällä hetkellä oteta kiinteitä elinsiirtoja. Haima osoitetaan suoraan saarekesiirtoon (Eurotransplant manual - versio 26.5.2009).

Elinkohtainen raja määritettiin kerran tarjoamaan luovuttajahaimia saarekesiirtoa varten. Vaikka saarekesiirtoa varten allokoitiin ja haettiin 173 haimaa, vuonna 2008 koko ET-alueella tehtiin vain 17 saarekesiirtoa (ET-tiedot). Saksassa tehtiin kaksi saarekesiirtoa vuonna 2009. Parhaat tulokset saarekesiirron jälkeen saavutetaan nuorilta lihavilta luovuttajilta saatujen elinten avulla. Allokoinnin osalta koko elimen ja saarekesiirron välillä ei ole eturistiriitaa, vaan yksi aktiivinen Saksan saarekekeskus osallistuu EXPAND-tutkimukseen. Samaan aikaan EXPAND-tutkimusryhmän ehdotusten mukaan laajennettuja luovuttajien haimia on tarkoitus tarjota alueellisesti "pelastus"-allokaatioina keskuksille. Keskusten tulisi sitten päättää, voidaanko tämä elin siirtää kokonaisena elimenä vai voidaanko sitä käyttää saarekkeina.

Koska kuoleman jälkeisen elimen luovuttajan keski-ikä ET-alueella on nyt 58 vuotta, on olemassa ankara luovuttajan valinta iän mukaan, mikä johtaa elinpulaan. Saksassa vuonna 2008 elinten luovuttajien kokonaismäärä oli 1 198. Kuitenkin vain 510 luovuttajaa oli 3–50-vuotiaita, joten he olivat mahdollisesti oikeutettuja haimaluovutukseen. 510 luovuttajasta vain 183 haimaa (36 % kaikista mahdollisista, ikärajoitetuista haiman luovuttajista) löydettiin ja 127 (25 %) siirrettiin (DSO, Deutsche Stiftung für Organtransplantation e.V.). Kaiken kaikkiaan 676 luovuttajaa ei edes tutkittu haiman luovutuksen suhteen iän vuoksi muista sairauksista huolimatta. Lisäksi noin 13 % ei ollut kelvollinen haiman luovutukseen pelkästään BMI:n vuoksi. Lisäksi ET-alueella haimat allokoidaan ilman paikallista prioriteettia, mikä johtaa pitempiin iskeemisiin aikoihin kuljetusteistä johtuen. Muilta jakoalueilta eri puolilla maailmaa (UNOS tai Yhdistynyt kuningaskunta) on kuitenkin tietoja, jotka osoittavat, että hyvä kokonaistulos PTx:n jälkeen voidaan saavuttaa luovuttajilla, jotka ylittävät ET:n määrittämät allokaatiokriteerit (vanhemmat kuin 50 tai BMI>30), jos kylmä iskeeminen aika pidetään lyhyenä. Isossa-Britanniassa paikallinen haku- ja allokointijärjestelmä asennettiin vuonna 2000, mikä johti jyrkästi haimansiirtoihin. Lisäksi tässä uudessa allokaatiojärjestelmässä tällä hetkellä maailmanlaajuisesti suurin ja menestynein haimansiirto-ohjelma käynnistettiin Oxfordissa vuonna 2004, jossa käytettiin laajasti laajennettuja haiman luovuttajia, mikä johti erinomaisiin tuloksiin. Näillä laajennetuilla kriteereillä vältettiin luovuttajan BMI-rajoitus ja hyväksyttiin 8–68-vuotiaat luovuttajat. Sillä välin 350 SPK:ta ja PTA:ta siirrettiin, ja haiman eloonjäämisaste oli erinomainen vuoden aikana 91 %, munuaisten eloonjääminen 95 % ja potilaan eloonjääminen 96 %.

Yhdysvalloissa OPTN-rekisterien retrospektiivinen analyysi verrattiin 8 850 SPK:ta nuorilta luovuttajilta ja 776 SPK:ta yli 45-vuotiailta luovuttajilta. Se osoitti, että vanhemmalta luovuttajalta siirrettyjen potilaiden eloonjääminen on yhtä suuri kuin niillä, jotka odottivat nuorta luovuttajaa yli 1,5 vuotta. Aiemmin siirretty potilas on kuitenkin välittömästi poissa dialyysistä ja insuliinista. Hyviä tuloksia saavutettiin jo laajennetuilla haimaluovuttajilla Yhdysvalloissa ja myös yhdessä saksalaistutkimuksessa.

Näiden löydösten perusteella Yhdysvalloissa perustettiin uusi haiman allokaatiojärjestelmä, jossa normaalit haimat (luovuttajan ikä < 50 vuotta tai BMI < 30) allokoidaan ensin paikallisella, sitten alueellisella ja sitten kansallisella tasolla ja laajennettu haima (luovuttajan ikä > 50). vuotta tai BMI > 30) jaetaan vain paikallisesti.

Yhteenvetona voidaan todeta, että nämä tiedot osoittavat uuden jakojärjestelmän tarpeen myös ET-alueella, jotta jonotuslistalla oleville potilaille voidaan tarjota riittävä määrä elimiä. Siksi ehdotamme uutta haiman allokaatiojärjestelmää, jossa luovuttajat, joiden ikä on 50-60 vuotta tai BMI 30-34, allokoidaan alueellisesti kylmän iskeemisen ajan alle 12 tuntia. Jotta voidaan todistaa hypoteesi, että laajennetun haiman allograftin luovuttajia voidaan käyttää turvallisesti ja yhtäläisin tuloksin vastaanottajilla, tarvitaan prospektiivinen vertaileva monikeskustoteutettavuustutkimus.

Hyvä esimerkki onnistuneesta jakosääntöjen muutoksesta on Euroopan senioriluovuttajaohjelma (ESDP) munuaisille, niin sanottu "vanhoja vanhoille" -ohjelma. Tässä ohjelmassa yli 65-vuotiaiden luovuttajien munuaiset jaetaan alueellisesti yli 65-vuotiaille potilaille, joilla on suhteellisen lyhyt iskeeminen aika ilman HLA-sovitusta. Tätä tarkoitusta varten suoritettiin vertaileva tutkimus tämän jakomuutoksen tehokkuuden osoittamiseksi.

Standardi SPK:n tai PTA:n immunosuppressio sisältää induktiohoidon vasta-aineilla. Ylläpitohoito suoritetaan useimmiten takrolimuusi/mykofenolaattimofetiili-yhdistelmällä. Kalsineuriinin estäjien käytölle ylläpitohoidossa on ominaista selkeä siirtyminen siklosporiinista takrolimuusiin. Myfortic® vs. Cell Cept® osoittaa hyödyllisiä vaikutuksia SPK:n jälkeen suuressa yhden keskuksen vertailussa. Suurimmalle osalle potilaista annetaan kortikosteroideja; steroidien välttäminen ja steroidien vieroituskäytännöt ovat kuitenkin yhä yleisempiä.