Erweitertes Pankreas-Spenderprogramm – Die EXPAND-Studie (EXPAND)

Dies ist eine von Prüfärzten initiierte, prospektive, nicht randomisierte Machbarkeitsstudie, die Empfänger von EDC-Pankreas-Allotransplantaten (SPK oder PTA) mit Patienten vergleicht, die sich einer SPK oder PTA mit Standardkriterien-Allotransplantaten unterziehen.

Simultane Pankreas-Nierentransplantation (SPK) oder Pankreas-Transplantation allein (PTA) sind lebensrettende Verfahren für Patienten mit Diabetes mellitus Typ 1 (juvenil) und eingeschränkter Nierenfunktion. Obwohl die Wartelisten für SPK und PTA steigen, ist die Zahl der Pankreastransplantationen im Bereich Eurotransplant (ET) rückläufig (www.eurotransplant.nl). Ein Hauptgrund für diesen Rückgang ist die Tatsache, dass eine große Anzahl von Pankreas-Allotransplantaten, die möglicherweise für eine Transplantation geeignet sind, vom ET-Pankreas-Zuteilungssystem (EPAS) ausgeschlossen werden. Zu diesen Kriterien gehört ein organspezifischer Grenzwert für ein Spenderalter > 50 Jahre und/oder einen BMI > 30. Das bedeutet, dass Spender, die älter als 50 Jahre sind, oder Spender mit einem BMI >30 derzeit nicht für eine solide Organtransplantation in Frage kommen. Die Bauchspeicheldrüse wird direkt der Inseltransplantation zugewiesen (Eurotransplant-Handbuch - Version 26. Mai 2009).

Der organspezifische Cut-off wurde einmal festgelegt, um Spenderpankreas für die Inseltransplantation bereitzustellen. Obwohl 173 Bauchspeicheldrüsen zur Inseltransplantation zugewiesen und entnommen wurden, wurden im Jahr 2008 im gesamten ET-Gebiet nur 17 Inseltransplantationen durchgeführt (ET-Daten). In Deutschland wurden 2009 zwei Inseltransplantationen durchgeführt. Die besten Ergebnisse nach einer Inseltransplantation werden mit Organen erzielt, die von jungen übergewichtigen Spendern stammen. Hinsichtlich der Vergabe besteht kein Interessenkonflikt zwischen Ganzorgan- und Inseltransplantation, das einzige aktive deutsche Inselzentrum wird an der EXPAND-Studie teilnehmen. Mittlerweile sollen nach den Vorschlägen der EXPAND-Studiengruppe erweiterte Spenderpankreasen regional als „Rettungs“-Zuteilung zu den Zentren angeboten werden. Die Zentren sollten dann entscheiden, ob dieses Organ als ganzes Organ transplantiert werden kann oder ob es für Inseln verwendet werden kann.

Da das Durchschnittsalter für einen postmortalen Organspender im ET-Gebiet jetzt 58 Jahre beträgt, gibt es eine strenge Spenderauswahl nach Alter, die zu Organknappheit führt. In Deutschland betrug die Gesamtzahl der Organspender im Jahr 2008 1.198. Allerdings waren nur 510 Spender zwischen 3 und 50 Jahre alt und damit potenziell für eine Bauchspeicheldrüsenspende geeignet. Von den 510 Spendern wurden nur 183 Pankreas (36 % aller potenziellen, altersbeschränkten Pankreasspender) gewonnen und 127 (25 %) transplantiert (DSO, Deutsche Stiftung für Organtransplantation e.V.). Insgesamt wurden 676 Spender aufgrund ihres Alters nicht einmal auf Pankreasspende untersucht, unabhängig von allen anderen Erkrankungen. Darüber hinaus kamen etwa 13 % allein aufgrund des BMI nicht für eine Pankreasspende in Frage. Darüber hinaus werden im ET-Bereich Pankreas ohne lokale Priorität zugeordnet, was zu längeren Ischämiezeiten aufgrund von Transportwegen führt. Es gibt jedoch Daten aus anderen Zuteilungsbereichen weltweit (UNOS oder UK), die zeigen, dass ein gutes Gesamtergebnis nach PTx mit Spendern erreicht werden kann, die die definierten Zuteilungskriterien von ET (älter als 50 oder BMI > 30) überschreiten, wenn die Die kalte Ischämiezeit wird kurz gehalten. In Großbritannien wurde im Jahr 2000 ein lokales Abruf- und Zuordnungssystem installiert, was zu einem steilen Anstieg der Pankreastransplantation führte. Darüber hinaus wurde 2004 im Rahmen dieses neuen Zuteilungssystems das derzeit weltweit größte und erfolgreichste Pankreastransplantationsprogramm in Oxford initiiert, wobei ein umfangreicher Einsatz von Pankreas-Dauerspendern zu hervorragenden Ergebnissen führte. Diese erweiterten Kriterien umgingen eine Spender-BMI-Einschränkung und akzeptierten Spender mit einem Alter zwischen 8 und 68 Jahren. Inzwischen wurden 350 SPK und PTA transplantiert mit einem hervorragenden 1-Jahres-Überleben der Bauchspeicheldrüse von 91 %, einem Nierenüberleben von 95 % und einem Patientenüberleben von 96 %.

In den USA verglich eine retrospektive Analyse von OPTN-Registern 8.850 SPK von jungen Spendern mit 776 SPK von Spendern über 45 Jahren. Es zeigte sich, dass Patienten, die von einem älteren Spender transplantiert wurden, im Vergleich zu Patienten, die länger als 1,5 Jahre auf einen jungen Spender gewartet haben, das gleiche Überleben haben. Der früher transplantierte Patient ist jedoch sofort von Dialyse und Insulin befreit. Gute Ergebnisse wurden bereits mit erweiterten Pankreasspenden in den USA und auch in einer deutschen Studie erzielt.

Basierend auf diesen Erkenntnissen wurde in den USA ein neues Pankreas-Zuteilungssystem etabliert, bei dem Standard-Pankreas (Spenderalter < 50 Jahre oder BMI < 30) zuerst auf lokaler, dann auf regionaler und dann auf nationaler Ebene und erweitertes Pankreas (Spenderalter > 50 Jahre oder BMI > 30) werden nur lokal vergeben.

Zusammenfassend weisen diese Daten auf die Notwendigkeit eines neuen Vergabesystems auch im ET-Bereich hin, um Patienten auf der Warteliste mit einer ausreichenden Zahl von Organen versorgen zu können. Wir schlagen daher ein neues Pankreaszuteilungssystem vor, bei dem Spender mit einem Alter von 50–60 Jahren oder einem BMI von 30–34 innerhalb einer kalten ischämischen Zeit < 12 h regional zugeteilt werden. Um die Hypothese zu beweisen, dass ausgedehnte Pankreas-Allograft-Spender sicher mit gleichem Ergebnis bei den Empfängern verwendet werden können, ist eine prospektive vergleichende multizentrische Machbarkeitsstudie erforderlich.

Ein gutes Beispiel für eine erfolgreiche Änderung der Vergaberegeln ist das European Senior Donor Programme (ESDP) für Nieren, das sogenannte „alt für alt“-Programm. Innerhalb dieses Programms werden Nieren von Spendern >65 Jahre regional Patienten >65 Jahre mit relativ kurzer Ischämiezeit ohne HLA-Matching zugeteilt. Zu diesem Zweck wurde eine vergleichende Studie durchgeführt, um die Wirksamkeit dieser Zuordnungsänderung zu belegen.

Die Standard-Immunsuppression bei SPK oder PTA beinhaltet eine Induktionstherapie mit Antikörpern. Die Erhaltungstherapie wird meist mit einer Kombination aus Tacrolimus und Mycophenolatmofetil durchgeführt. Die Anwendung von Calcineurin-Inhibitoren zur Erhaltungstherapie ist durch einen klaren Übergang von Ciclosporin zu Tacrolimus gekennzeichnet. Myfortic® vs. Cell Cept® zeigt vorteilhafte Effekte nach SPK in einem großen Einzelzentrumsvergleich. Kortikosteroide werden der Mehrzahl der Patienten verabreicht; Allerdings sind Steroidvermeidungs- und Steroidentzugsprotokolle zunehmend üblich.